口腔黏膜大疱类疾病

第六节章口腔粘膜大疱类疾病口腔医学系知识目标掌握：天疱疮的病理、临床表现、诊断与治疗熟悉：良性粘膜类天疱疮的临床表现。了解：口腔黏膜大疱类疾病的病因、鉴别诊断学习目标技能目标：能独立诊断出口腔天疱疮。情感目标：培养学生良好的学习态度，建立人际沟通能力。重点：寻常型天疱疮的口腔与皮肤病损；尼氏征难点：良性粘膜类天疱疮与天疱疮的鉴别诊断一、天疱疮天疱疮（pemphigus）是一种严重的、慢性皮肤粘膜的自身免疫性疾病，出现不易愈合的大疱性损害，其病因不明。【病因】l.发病学说病因不明。病毒、细菌感染代谢障碍，内分泌变化，自身免疫病因的刺激，使棘细胞层间的粘合物质成为自身抗原而诱发自身免疫反应。2.发病机制核心：棘层松解。不明刺激原↓棘细胞间粘合物质成为自身抗原↓循环天疱疮抗体产生↓抗原抗体在棘细胞膜表面结合①↙②↓（经典途径）↘③细胞间正常的补体激活纤维蛋白溶解酶原附着机制被干扰激活剂形成↘↓纤维蛋白溶解酶原→纤维蛋白溶解酶↙细胞间粘合物质↓棘层松解①被认为是原发性的，而其他两条途径被认为是继发性的。【病理】各型天疱疮的组织病理学改变，都是以上皮内棘细胞层松解和上皮内疱（或裂隙）为特征。四型天疱疮的基本特点如下：1.寻常型天疱疮（permphigusvulgaris）该型好发于中年人和老年人。损害特点是表现为口腔粘膜的大疱，也是四型中最重的一型。2.增殖型天疱疮（permphigusvegetans）多见于腋下、腹股沟等易受摩擦处，皮肤损害特点为红斑、大疱，疱破后疱底有肉芽组织增殖呈乳头状并伴有角化性表现。3.落叶型天疱疮（permphigusfoliaceus）损害特点为皮肤上的红斑及在红斑的基础上的松弛性水疱，水疱破溃后形成的广泛性剥脱性皮炎。4.红斑型天疱疮（permphiguserythematous）损害特点是红斑基础上的鳞屑并结痂。典型的损害区是位于两颧与跨越鼻梁的“蝶形”叶状损害。寻常型与落叶型是基本损害类型。病理损害的基本特点是“棘层松解”。l.寻常型天疱疮（1）口腔：①起疱前常先有口干、咽干或吞咽时感到刺痛。②水疱疱壁薄而透明→易破→糜烂面；③揭皮试验阳性：若将疱壁撕去或提取时，常连同邻近外观正常的粘膜一并无痛性地撕去一大片，并遗留下一鲜红的创面。④在糜烂面的边缘处将探针轻轻置入粘膜下方，可见探针无痛性伸入，这是棘层松解的现象，有诊断意义。【临床表现】⑤寻常型几乎全部有口腔病损，其发生在牙龈往往误诊为剥脱性龈炎或坏死性溃疡性龈炎。（2）皮肤：易出现于前胸，躯干以及头皮、颈、腋窝、腹股沟等易受摩擦处。在正常皮肤上往往突然出现大小不等的水疱，疱不融合，疱壁薄而松弛，疱液清澈或微浊。尼氏征：手指轻推外表正常的皮肤或粘膜，即可迅速形成水疱，或使原有的水疱在皮肤上移动。在口腔内，用舌舔及粘膜，可使外观正常的粘膜表层脱落或撕去，称Nikolsky征。（3）其他部位粘膜：不易恢复正常。2.增殖型天疱疮（1）口腔：与寻常型相同，只是在唇红缘常有显著的增殖。（2）皮肤：常见于腋窝、脐部和肛门周围等皱褶部位，仍为大疱，尼氏征阳性，疱破后基部发生乳头状增殖。（3）其他部位粘膜：鼻腔、阴唇、龟头等处均可发生同样损害。3.落叶型天疱疮（1）口腔：正常或微有红肿或表浅糜烂。（2）皮肤：松弛的大疱，疱破后有黄褐色鳞屑痂，边缘翘起呈叶状，也像剥脱性皮炎。（3）其他部位：眼结膜及外阴粘膜也常受累。4.红斑型天疱疮（1）口腔：少见。（2）皮肤：表现在面部有对称的红斑及鳞屑痂，像全身性红斑狼疮的损害，患者一般全身情况良好。【诊断】1.临床损害特征：探针无阻力地伸入到上皮下方或邻近的粘膜表层下方，尼式征阳性，或揭皮试验阳性。2.细胞学检查：吉姆萨（Giemsa）或苏木精-伊红染色，可见典型的棘层松解的解体细胞，该细胞核大而圆，染色深，胞浆较少，又名天疱疮细胞或棘层松解细胞（或詹氏细胞，Tzanck’scell）3.活体组织检查4.免疫学检查（l）免疫组织化学：目标是显示棘细胞层间的抗细胞粘接物质的抗体。（2）血清抗体物质的检测：检测患者血清中存在的抗基底细胞的细胞浆内、棘细胞层的细胞间质以及棘细胞内的循环抗体，一般抗体效价为1:50时即有意义。【鉴别诊断】1.多形性红斑：皮肤靶形红斑2.剥脱性龈炎：是一种牙龈非特异性炎症，牙龈缘及附着龈呈弥散性红斑，鲜红色，剥脱状。3.大疱性表皮松解症（epidermolysisbullosa）是一种少见的、多为先天性家族遗传性皮肤病，是由于先天性弹性纤维不全而导致皮肤脆弱，由于外伤等原因容易发生水疱。一处愈合后另一处又糜烂。患者发育较差，毛发稀疏，指甲变形，甚至脱落。【治疗】l.支持疗法：高蛋白、高维生素饮食。2.肾上腺皮质激素：首选药物，分起始、控制、减量、维持四个阶殷。起始及控制阶段“量大、从速”，减量与维持阶段侧重“渐进、忌躁”。3.免疫抑制剂4.抗生素5.局部用药6.酶抑制剂各类蛋白分解酶能抑制棘层松解。7.中医中药二、良性粘膜类天疱疮瘢痕性类天疱疮（cicatricalpemphigoid）又称瘢痕性类天疱疮（benignmucousmembranepemphigoid）是类天疱疮中较常见的一型。以水疱为主要表现，好发于口腔、结合膜等体窍粘膜，又称粘膜类天疱疮。病程缓慢，平均3～5年，有的可迁延一生；严重的眼部损害可影响视力，甚至造成失明。该病女性是男性的2倍，中年或中年以上较多见，死亡者少见。有报道该病与脏器的恶性疾病，如直肠癌、子宫癌等有关。【病因】自身免疫性疾病，抗基底膜区抗体，主要是IgG。【病理】1.上皮下疱。2.直接免疫荧光法，可见基底膜区有一连续的细长的荧光带。基底膜区有一连续的细长的荧光带【临床表现】1.口腔牙龈是最早出现体征的部位，也是最常见出现损害的部位。最典型的损害是剥脱性龈炎样的损害。尼氏征阴性。口腔任例部位均能发生，其90%出现于牙龈。2.眼50%～85%早期损害呈持续性的单纯性结合膜炎，反复发作后睑、球结膜间有少许纤维附着，往往相互粘连，称睑-球粘连。3.皮肤面部、头皮常被累及，胸、腹、腋下、四肢屈侧亦常见。皮肤出现红斑或在正常皮肤上出现的张力性水疱，尼氏征阴性。4.其他部位咽、气管、食管、尿道、阴部和肛门等偶有受累。该病发展缓慢，但预后较好。【诊断】1.临床：剥脱性龈炎、尼氏征（－）、瘢痕粘连尤其是睑-球粘连。2.组织病理：上皮下疱。3.免疫学检查：（1）直接法（DIF）：在新鲜的粘膜标本上，基底膜区显示有免疫球蛋白的结合，呈均匀的连续细带，主要是IgG及C3。（2）间接法（IIF）：20%～40%患者血清中出现抗基底膜带的自身循环抗体，但滴度较低。【鉴别论断】1.寻常型天疱疮及大疱性类天疱疮鉴别要点天疱疮瘢痕性类天疱疮患病年龄40～70岁（青壮年、中年人）60～70岁（老年人多见）性别无明显倾向或女性较多女性多患病部位皮损可见于皮肤的任何，但先躯干后四肢；口腔粘膜任何部位均可累及皮肤少见，多见于眼、鼻、咽、外生殖器等处，口腔内多为剥脱性龈炎皮肤损害正常皮肤上发生的松弛性大疱，壁薄，尼氏征阳性同左,尼氏征阴性鉴别要点天疱疮瘢痕性类天疱疮组织病理棘层松解及上皮内疱上皮下疱免疫病理DIF抗棘细胞间粘合物质抗体（IgG）在上皮细胞间沉积；IIF血清中可查见抗棘细胞层抗体DIF30%可见IgG和C3沿基底细胞膜带呈线状沉积；IIF有抗基底膜带抗体病程预后经疗程足够的有效治疗可能痊愈，否则可能致死慢性迁延缓解不明显，眼部形成瘢痕可致失明2.多形渗出性红斑：唇部急性炎症病损，皮肤虹膜状红斑，多见于四肢3.糜烂型扁平苔藓：白色花纹。4.白塞综合征：【治疗】l.局部用药：皮质激素制剂的溶液滴眼以防止纤维性粘连。2.全身用药：病情严重者考虑全身用皮质激素，但效果往往不明显。【治疗】除病情严重者外，应尽量减少或避免用皮质激素，尤其是仅有口腔病损者。本章小结1.天疱疮病理、临床表现、诊断、治疗2.良性粘膜类天疱疮病理、临床表现、鉴别诊断、治疗练习题