急性肾衰竭护理查房

11肾脏内科护理查房急性肾功能衰竭天津儿童医院肾脏内科胡代荣2013年10月11日查房目的1、掌握急性肾衰竭的症状及护理。2、掌握腹膜透析术操作并发症的预防和护理。3、检查各项护理措施的落实情况。疾病相关知识（一）急性肾衰竭&腹膜透析1.定义2.病因&病理3.辅助检查4.临床表现5.治疗原则6.并发症（二）多囊肾急性肾衰竭：（acuterenalfailure，ARF）由于各种原因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合症。主要表现是血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。1、定义（一）急性肾衰竭&腹膜透析肾后性：由于各种原因的急性尿路梗阻所致，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。肾前性：肾脏本身无器质性病变，因某些原因导致有效循环量减少，心输出量下降及引起肾血管收缩的因素导致肾血流灌注不足，以至于肾小球滤过率下降而发生急性肾衰竭。肾性：由于肾脏实质性损伤，常见的原因有：急性肾小管坏死、急性肾间质变、肾小球和肾小血管病变。病因（一）急性肾衰竭&腹膜透析2、病因肾毒性急性肾衰竭形态学变化最明显的部位在肾小管的直部和曲部。肾小管上皮细胞坏死不如缺血性急性肾衰竭明显。2、急性肾小管坏死病理改变：①肉眼检查肾脏体积增大，苍白色，剖面皮质肿胀，髓质呈暗红色。②典型的缺血性急性肾衰竭光镜检查见肾小管上皮细胞片状或灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。（一）急性肾衰竭&腹膜透析发病机制肾血动力学的改变：主要为肾血浆流量下降，肾血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等。肾小管上皮细胞代谢障碍：主要为缺氧所致。肾小管上皮脱落，管腔中管型形成。急性肾小管坏死的发病机制尚未完全明了。缺血所致急性肾小管坏死的发病机制用药尿液检查血液检查（血肌酐、BUN、血K等）影像学检查（CT、MRI、肾盂造影、肾血管造影）辅助检查肾活组织检查（一）急性肾衰竭&腹膜透析辅助检查34、临床表现根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型。少尿型：急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者。非少尿型：指血尿素氮、血肌酐迅速升高,肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现。临床常见的是少尿型急性肾衰竭,临床过程分为三期：少尿期、多尿期、恢复期。（一）急性肾衰竭&腹膜透析水、电解质和酸碱平衡失调电解质紊乱（高K、高Mg、高P、低Na、低CL、低Ca）代谢性酸中毒（恶心、呕吐嗜睡和呼吸深长）水潴留（由于肾脏排尿减少，水分不能排出体外，表现为全身浮肿，胸、腹水、脑水肿，严重者可发生心力衰竭）氮质血症（一）急性肾衰竭&腹膜透析4、临床表现—少尿期3、高镁血症：镁是组织细胞多种酶的激活剂，对神经、肌肉和周围神经的兴奋具有抑制作用，临床表现和高血钾相似。4、低钠血症稀释性低钠：体内钠的含量未减少，由于水潴留，血钠被稀释，表现为体重增加、水肿、头痛、神志淡漠等。缺钠性低钠血症：由于腹泻、呕吐或者大面积烧伤使体液大量丢失，有脱水及血浓度减少等。三高、三低病因及症状4、临床表现—少尿期（一）急性肾衰竭&腹膜透析1、高钾血症：少尿期肾脏排钾减少，导致血钾升高，患儿表现为恶心、呕吐、胸闷、四肢麻木、心率减慢、心律不齐、室颤。2、高磷血症和低钙血症：由于组织坏死和肾功能不全，磷在体内蓄积使血磷升高，钙在肠道与磷结合，钙排除增加，导致低血钙。三高、三低病因及症状（一）急性肾衰竭&腹膜透析4、临床表现—少尿期氮质血症蛋白质代谢产物及细胞分解产物蓄积体内引起全身各系统中毒症状。首先出现消化系统症状，食欲减退、恶心、呕吐。中枢神经系统可表现为意识障碍、躁动、抽搐、昏迷等尿毒症症状。（一）急性肾衰竭&腹膜透析4、临床表现—少尿期1234心血管系统：主要因水钠潴留所致，表现为高血压和心力衰竭，还可发生心律失常、心包炎等。神经系统症状：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状血液系统：可有出血倾向或者轻度贫血现象呼吸系统：除肺部感染的症状外，因容量负荷过重可出现呼吸苦难、咳嗽、胸痛等症状。5消化系统：表现为食欲不振、恶心、呕吐和腹泻等，严重者出现消化道出血或氮质血症，而消化道出血可加重氮质血症。（一）急性肾衰竭&腹膜透析4、临床表现—少尿期全身并发症ARF患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达500ML以上时，即为利尿期，一般5~6天后达到利尿高峰,,此期由于大量排尿，可出现低钠和低钾血症。患儿抵抗力低下,易发生感染早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。4、临床表现——多尿期（一）急性肾衰竭&腹膜透析低钠血症：由于大量水和钠在尿中的丢失，此期会由稀释性低钠血症转变为缺钠性低钠血症，必要时应注意补充。低钾血症：当每日尿量增加到500~1000ML时，大量的钾从尿中排除，可导致低钾血症。表现为肌肉松软，无力以致麻痹、呼吸困难、胸闷、腹胀等。多尿期低钠血症和低钾血症病因和症状（一）急性肾衰竭&腹膜透析4、临床表现一、少尿型利尿期后,肾功能改善,尿量恢复正常,血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常,而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常,少数病人遗留部分不可逆性的肾功能损害。此期患儿可表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。（此型肾衰竭需要进行透析治疗。）二、非少尿型非少尿型肾衰是指无少尿或无尿的表现，每日尿量可达600~800ML。此型肾衰多由于氨基糖苷抗生素或造影剂所致。（一）急性肾衰竭&腹膜透析4、临床表现——恢复期5、治疗方案一、少尿期的治疗1、去除病因和治疗原发病2、饮食和营养应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。3、控制水和钠摄入：坚持“量出为入”的原则，每日液量=尿量+不显性失水+异常损失量-食物代谢和组织分解所产生的水分）。4、纠正代谢性酸中毒：轻、中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HCO3－＜12mmol/L或动脉血pH＜7.2，可补充5％碳酸氢钠5ml/kg，纠酸时宜注意防治低钙性抽搐。（一）急性肾衰竭&腹膜透析5、治疗方案一、少尿期的治疗5、高血钾的治疗：当血K6.5mmol/L，为危险极限，应积极处理。处理方法：可补充5％碳酸氢钠2ml/kg，在5分钟内静注。葡萄糖酸钙：钙可拮抗钾对心肌的毒性作用，10%葡萄糖酸钙静点，一般五分钟开始起作用，可持续1~2小时，每日可用2~3次，但使用洋地黄者慎用。（一）急性肾衰竭&腹膜透析治疗方案一、少尿期的治疗6、高血压、心力衰竭、肺水肿的治疗：多与血容量过大，水潴留有关，治疗应严格限制水分入量，限制钠盐的摄入。如有高血压脑病可用硝普钠静点，可将硝普钠10~20mg加在5%葡萄糖100ml内，根据血压调节滴数1~8ug/(kg.min)使血压稳定在一定水平。心力衰竭的治疗：主要治疗应以利尿、限盐、限水及扩张血管药物为主。若出现肺水肿,除利尿和扩血管外，应加压面罩给氧，必要时行透析治疗。7、透析治疗：血透及腹透均有效。（一）急性肾衰竭&腹膜透析5、治疗方案（二）多尿期的治疗利尿期早期，肾小管功能和GFR尚未恢复，血肌酐、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监测尿量、电解质和血压变化,及时纠正水、电解质紊乱，当血浆肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质摄入量。（三）恢复期的治疗此期肾功能日趋恢复正常，但可遗留营养不良，贫血和免疫力低下，少数病人遗留不可逆性肾损害，应注意休息和加强营养，防治感染。（一）急性肾衰竭&腹膜透析急性肾衰竭的预防调养五脏：平素起居、饮食有节，讲究卫生，避免外邪侵袭。防止中毒：避免使用肾毒性药物。留心尿液的变化防治及时：一旦有诱发急性肾功能衰竭的原发病发生，应及早治疗。定期体检防遗传性肾病（一）急性肾衰竭&腹膜透析腹膜透析：利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。（一）急性肾衰竭&腹膜透析1、定义2、腹膜透析的指征①严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向。②血钾≥6.5mmol/L。③血浆尿素氮＞28.6mmol/L，或血浆肌酐每天增长45umol/L。④严重酸中毒，血浆HCO3－＜12mmol/L或动脉血pH＜7.2。⑤临床有明显尿毒症症状，少尿2~3天，频繁呕吐，有周围神经或精神症状者。药物或毒物中毒，该物质又能被透析去除。（一）急性肾衰竭&腹膜透析绝对禁忌症：腹膜有缺陷者，各种腹部病变导致腹膜清除率降低。相对禁忌症：腹部手术3天内;腹膜硬化；腹腔内有局限性炎性病灶；严重肺功能不全；横膈有裂孔；不合作或精神病人等。禁忌症（一）急性肾衰竭&腹膜透析1.严格无菌操作2.注意有无伤口渗漏3.记录透析液输入及滤出量。腹膜透析的护理观察流出液的色泽及澄清度，并做常规检查，测量生命体征5.如有腹膜炎表现时要立即采取措施控制。4.（一）急性肾衰竭&腹膜透析并症发1.腹膜炎2.腹痛3、营养不良3、透析液引流不畅或腹膜透析管堵塞。4、水肿、低血压、腹腔出血、肠粘连、腹膜硬化。（一）急性肾衰竭&腹膜透析病例汇报病人基本资料姓名：李**性别：女年龄：1岁2月民族：汉族主管医生：刘*入院日期：2013年9月22日22：56入院方式：家属抱入入院诊断：急性肾功能衰竭、支气管肺炎家庭情况：父亲职业：个体母亲职业：无家庭住址：******************（一）急性肾衰竭&腹膜透析（一）急性肾衰竭&腹膜透析病例简介主诉：主因发热咳嗽3天，无尿30小时。现病史：主因发热咳嗽3天，无尿30小时，入院前3天出现发热，体温最高39.6℃，与退热处理后可降至正常，间隔3-4小时复升，病程中偶咳、有痰，入院前30小时排末次尿，伴双眼睑浮肿，无尿中泡沫增多。既往史：患儿既往体健,G3P1，否认生后窒息史，出生体重3.4Kg,混合喂养，生长发育正常。家族史：祖母30岁诊断“多囊肾”，目前为尿毒症，血液透析治疗中，姑姑29岁诊断“多囊肾”，父亲患高血压，未行B超检查。过敏史：蛋清，奶油，罗氏芬皮试阳性。入院查体：T36.8℃,P100次/分,R24次/分,BP103/58mmHg。血压正常，营养发育尚可，神志清，精神弱，呼吸平，无发绀，无贫血貌，双眼睑浮肿，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，腹平软，肝肋下1cm质软，脾未触及，四肢活动可。化验检查胸片：肺纹理粗乱模糊，B超：双肾（右肾72×34mm，左肾74×39mm）较同龄儿增大。血常规：WBC13.2×109/L，RBC4.36×1012（一）急性肾衰竭&腹膜透析病例简介化验检查电解质：Na131.3mmol/L，K5.9mmol/L，Cl198.8mmol/L。血气：PH7.21，BE－16.8mmol/L,钠，钾排泄明显升高。血肝肾功：ALT14u/L,AST33u/L,BUN27.2mmol/L,Cre532umol/L。尿常规：PH7.0尿蛋白：3+，红细胞：+++/HP，白细胞+++/HP。（一）急性肾衰竭&腹膜透析病例简介2013-09-22入院，遵医嘱给予纠酸、Q8H呋塞米利尿、铃兰欣抗感染治疗，心电监护，血压监测，婴儿饭，留取尿培养，痰培养，尿便常规，给予特级护理，病危。2013-09-23入量649ml,24h尿量40ml，大便稀,共6次，量出为入，碳酸氢钠纠正酸中毒，静脉点滴葡萄糖酸钙补钙治疗。治疗经过（一）急性肾衰竭&腹膜透析2013-09-24入量275ml尿量80ml，达到无尿，遵嘱继续给予托拉塞米利尿治疗，肾必安保护肾功能，至今无尿已达72小时，尿素氮及肌酐进行性升高（BUN29.7mmol/L,Cre643umol/L），浮肿较前加重，符合透析指征，于16:20行腹膜透析术，18：30腹透置管成功,术后予2.5％低钙腹膜透析液30ml/kg透析治疗，共三次，透析液共900ml，滤出液200ml,静脉点滴酚磺乙胺止血。婴儿饭改为低磷低蛋白半流质，肠道症状加重，加