脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图

急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。（二）技术要求1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。（二）技术要求1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本检查，包括血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗。（二）技术要求1.卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT（小于25分钟）2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型；3.迅速评估静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症；4.签署知情同意书，尽快启动静脉溶栓的绿色通道；5.可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理；6.收入卒中单元或普通病房或重症监护室。缺血性脑卒中静脉溶栓流程一、诊断应尽快进行病史采集和体格检查。诊断步骤：①是否为脑卒中?②是缺血性还是出血性脑卒中?③是否适合溶栓治疗?二、评估与诊断①对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查。②在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血。③应进行血液学、凝血功能和生化检查。④所有脑卒中患者应进行心电图检查，有条件应持续心电图监测。⑤用神经功能缺损量表评估病情程度。⑥应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。三、一般处理1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制①心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。②呼吸与吸氧支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。③体温控制：对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温38℃的患者应给予退热措施。2、血压控制①准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg,舒张压100mmHg。②缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全，主动脉夹层，高血压脑病，可予降压治疗，并严密观察血压变化，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。③卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。④卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。3、血糖控制①血糖超过10mmol／L时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L。②血糖低于3.3mmol／L时给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。目标达到正常血糖。三、溶栓的适应症与禁忌症3h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症及相对禁忌症适应症禁忌症•有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状•近3个月有重大头颅外伤史或卒中史•症状出现3h•可疑蛛网膜下腔出血•年龄≥18岁•近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺•患者或家属签署知情同意书•既往有颅内出血相对禁忌症(下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓))•颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤•轻型卒中或症状快速改善的卒中•近期有颅内或椎管内手术•妊娠•血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg•癫痫发作后出现神经功能损害症状•活动性内出血近2周内有大型外科手术或严重外伤•急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况•近3周内有胃肠或泌尿系统出血•48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)•近3个月内有心肌梗死•已口服抗凝剂者INR1.7或PT15s•目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等)•血糖2.7mmol/L•CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球)3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症和相对禁忌症适应症禁忌症•缺血性卒中导致的神经功能缺损•症状持续3-4.5h•年龄≥18岁•患者或家属签署知情同意书•与3h内rtPA静脉溶栓禁忌症相同相对禁忌症•与3h内rtPA静脉溶栓相对禁忌症相同•年龄80岁•严重卒中(NIHSS评分25分)•口服抗凝药(不考虑INR水平)•有糖尿病和缺血性卒中病史6h内尿激酶静脉溶栓的适应症、禁忌症适应症禁忌症•有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状•症状出现6h•年龄18-80岁•意识清楚或嗜睡•脑改变CT无明显早期脑梗死低密度改变•患者或家属签署知情同意书•与3h内rtPA静脉溶栓禁忌症相同四、静脉溶栓的监护与处理①尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。②定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，以后每小时1次直至24h。③如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。④如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。⑤鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。⑥溶栓24h后，给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。五、给药方式①对缺血性脑卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者。②如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者。③不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。④溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。急性脑卒中院前急救诊治流程图气道阻塞呼吸异常，频率变化呼之无反应，无脉搏到现场后立即一般评估、监测生命体征（T、P、R、BP、SaO2）、记录发病和就诊时间、体格检查（包括神经系统检查）。追问有无高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状病史接警可疑脑卒中患者：头痛、肢体麻木无力、偏瘫、眩晕、昏迷等症状，立即出诊清除气道异物，保持气道通畅紧急气管切开或插管、机械通气心肺复苏初步可疑脑卒中，给予吸氧、静脉液路建立，保持呼吸道通畅，吸氧1.保持呼吸道通畅，吸氧。2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160／90mmHg上下。4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。以及保护脑细胞药物应用。无上述情况或经处理解除危及生命的情况联系急诊科说明病情以上检查10分钟内完成，尽快转运。送入脑卒中急诊绿色通道与急诊医生病情交接急性脑卒中急诊救治流程图进入脑卒中急诊救治绿色流程：1.病史采集和体格检查，进行NIHSS评估2.行CT、MRI、血常规、血型、凝血系列化验、血管超声、经颅多普勒等检查3.测量生命体征4.检查心电图5.急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿），保护脑细胞药物等。必要时通知神经内科医生联合抢救（45分钟内完成）TIA：留观或收住院（神经内科）一般治疗抗栓治疗扩容外科治疗急性缺血性脑卒中收住院（神经内科）抗栓治疗符合溶栓标准者静脉溶栓及桥接治疗神经细胞保护剂调控血压血管内介入康复治疗二级预防蛛网膜下腔出血收住院（神经外科）一般治疗调控血压抗脑血管痉挛药物止血药物处理并发症血管内介入治疗有手术指征者行外科手术脑出血收住院（神经内科或神经外科）一般治疗调控血压处理并发症有手术指征者行外科手术