安宁疗护之原则

安寧緩和醫學李孟智教授兼所長中山醫學大學醫學研究所日落西山撥雲見日旭日東昇末期病患照顧需求根據世界衛生組織(WHO，2002年)的推估，全球每年約有五千萬人口死亡，學者(Higginson，1999年)也預測，在21世紀的最初數十年間，各國醫療費用有極高比例的支出將集中在病人的臨終照顧上。癌症自民國七十一年起，即位居國人十大死因之首。自民國九十年起每年癌症死亡人數已超過三萬人(行政院衛生署，民90)，多需末期療護。安寧療護的定義世界衛生組織(WHO)對『緩和醫療(palliativemedicine)』所下的定義為”對治癒性治療已無法獲益的末期病患之整體積極照顧。此時給予病患疼痛控制及其他症狀的緩解，再加上心理、社會、及靈性層面之照顧更為重，目標是協助病患及家屬獲得最佳的生活品質”(WorldHealthOrganization，1990)安寧療護之原則:中華民國安寧照顧基金會1.強調活得有尊嚴2.兼顧生命的質與量3.強調家屬與病患的親情與照顧4.注重團隊照顧、對病患及家屬提供全人服務，團隊人員經過特別訓練5.強調”安樂活”，強調控制疼痛，及解除不適症狀，及心靈支持6.緩和及支持治療(palliative&supportivecare)安寧緩和療護的處理原則必須先作整體評估考慮生理、心理、社會、靈性等層面尊重病人之自主權，不是每一種狀況都必須處理以改善病人之生活品質為最高指引，而不是延長死亡對某些可能出現之狀況或副作用能預先準備讓家屬及病人參與治療之計劃國外安寧療護的發展英國自一九六七年第一家聖克里斯多福安寧院(Saunders，1990)創立以來，迄一九八八年一月止，全英國有近300家安寧療護病院(HMSO，1989)及四千張病床，其組成有百分之六十由非營利財團法人機構獨立經營，國家健康服務機構(NationalHealthService)出資經營僅佔百分之二十，其餘百分之二十分屬2家規模較大的慈善團體。衛生署公佈的百分之五十的癌末病患對安寧療護的需求，或馬偕醫院安寧療護中心賴允亮醫生等人推估百分之八十對安寧療護需求來看(賴允亮，民87)，以病人平均住院16天計算，每年約需658床至1052床的安寧療護病床。2001年1月台灣安寧緩和醫療病床數為249床(邱屏人，民89)而至2003年3月台灣成立安寧病房的醫院共計26家，總床數為422床。自中央健保局於2000年7月起，實施”安寧療護整合性照護給付試辦計劃”後，安寧病房及病床數，有明顯增加的趨勢。我國安寧療護的發展成立時間醫院名稱病房名稱床數1990年2月台北馬偕紀念醫院安寧療護教育示範中心661994年3月新店耕莘醫院聖若瑟之家191995年6月臺大醫院緩和療護病房171995年7月市立忠孝醫院祥禾病房111995年10月嘉義基督教醫院戴德森紀念病房171996年4月天主教聖功醫院聖方濟之家131996年8月財團法人天主教若瑟醫院安寧病房81996年8月慈濟醫院心蓮病房171997年7月台北榮民總醫院大德病房151997年7月行政院衛生署桃園醫院安寧病房16國內醫院附設之安寧療護病房(1/3)1998年4月台南新樓醫院馬雅各紀念病房91998年6月國立成功大學醫學院附設醫院緣恩病房121998年8月天主教聖馬爾定醫院懷正紀念病房121998年9月高雄市立民生醫院緩和病房121998年11月高雄榮民總醫院崇德病房161998年12月行政院衛生署新主醫院安寧病房351999年7月基督教門諾醫院安寧病房82000年1月三軍總醫院寧境病房152000年2月光田綜合醫院福田之家52000年2月財團法人仁愛綜合醫院台中分院緩和醫療病房102000年5月中山醫學院附設醫院安寧病房12國內醫院附設之安寧療護病房(2/3)2000年7月屏東基督教醫院瑞光分院傳愛之家122000年11月慈濟大林醫院心蓮病房202001年2月彰化基督教醫院安寧居家療護，高仁愛紀念病房152001年5月行政院衛生署台南醫院圓滿之家122002年9月中國醫藥學院附設醫院美德病房182003年8月台中榮總2004年4月台東聖母醫院國內醫院附設之安寧療護病房(3/3)依成立時間排序資料來源:安寧照護會訊，民92安寧照顧型態性質名稱急性照顧---以醫院為主安寧病房2.長期性照顧—獨立式安寧院3.以護理為主安寧護理之家4.以護理訪視為主安寧居家護理5.白天提供照顧安寧日間照護6.會診及緩解治療安寧小組趙可式博士之四全照護全人:身，心，靈照護全家:病人及其家屬之照護全程:含往生後協助家屬渡過憂傷期全隊:醫師，護理人員，社工，宗教師等之合作安寧療護的起源創立之初換4位HeadNurse病人也待不下人員:不能致選擇有愛心/感動者,要有瞭解,忍耐,期待員工support:63床3-5個社工Teamsupport:走過才知輔導安寧療護的精神(宗師桑德絲)病人知道醫師不是神病人只要求不要被放棄PrincipleofpalliativecareAttitudetocareCaringattituteCommitmentConsiderationofindividualityCulturalconsiderationConsentChoiceofsiteofcareCommunicationCommunicationamongsthealthcareprofessionalsCommunicationwithpatientsandfamiliesTheCareClinicalcontext:appropriatetreatmentComprehensiveandmultidisciplinaryCareexcellenceConsistentCo-ordinateContinuityCrisispreventionCaregiversupportContinuedreassessmentAdvancecareplanning告知病情的十大步驟1.充分的準備:包括對病情的了解，以及告知時的客觀環境2.病人對病情的了解程度:(請告訴我病是怎樣開始的?)3.病人是否期待更多的資訊4.用試探方式給病人一些暗示(這看起來比原來想像的還要嚴重)5.接受病人的否認態度6.適當十給以於充分解釋7.傾聽病人擔心的問題8.鼓勵病人表達及紓解自己的情緒9.作1簡單結語及日後照顧計劃10.讓病人知道怎樣才找到你台灣之TRUTHTELLING觀察1.先與家屬溝通，甚至不告訴病患2.患者多不後悔被告知3.不知如何處理當時的情境4.最困難是如何讓病人SignDNR及如何討論PrognosisDiscussingDo-Not-Resuscitate(DNR)orders(1/2)AppropriatesettingPrivacy，sittingsown，adequatetime，preventinterruptions，Introductione.g.WeneedtodiscusssomethingthatwediscusswithallpatientsadmittedFindoutwhatthepatientunderstande.g.Whatdoyouunderstandaboutyourcurrentmedicalproblems?Findoutwhatthepatientexpects，whattheirgoalsaree.g.Whatdoyouseehappeninginthefuture?DiscussingDo-Not-Resuscitate(DNR)orders(2/2)DiscussDNRorderinthecontextofthepatient’sviewoftheirfuturee.g.Youhavetoldmeyouwouldliketo…soCPRwouldnotseemappropriateIfnecessary，discussFutilityofCPR(chancesofsurvivingtodischarge)IndignityofCPRBeingonrespiratorinICUandunabletocommunicate.Responsesympatheticallytoemotionalreactions.Reassurepatientthatallothermedicalcarewillcontinue謝謝指教！攜手合作！