2017年抗菌药物临床应用培训

2017年抗菌药物临床应用培训嘉峪关市第一人民医院赵森10多年来出台的有关抗菌药物的管理文件2002年医疗机构药事管理暂行规定2004年二级以上综合医院感染性疾病科建设2006年医院感染管理办法2007年处方管理办法2008年关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2010年医院处方点评管理规范（试行）2011年医疗机构药事管理规定2012年抗菌药物临床应用管理办法2015年关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知抗菌药物临床应用的5个规范《抗菌药物临床应用指导原则》2004年，卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》2006年，中华医学会外科学分会《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》2009年，卫生部38号文件《抗菌药物临床应用管理办法》2012年8月1日，卫生部令第84号《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)2015年7月24日，国卫办医发〔2015〕43号学习的主要内容《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》2009年，卫生部38号文件《抗菌药物临床应用管理办法》2012年，卫生部令第84号《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)2015年，国卫办医发〔2015〕43号下称“38号文”下称“办法”下称“原则”关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理•加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。•医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。38号文关于氟喹诺酮类药物临床应用原（2008，48）：应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；新（2009，38）：经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。抗菌药物的定义及范围抗菌药物临床应用管理办法（以下简称“本办法”）第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。临床常用抗菌药物①②③④β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物⑤其它抗菌药物β-内酰胺类抗菌药物分类常用头孢菌素类的作用特点抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素头孢唑啉第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟常用抗菌药机理分类1.抑制细菌细胞壁合成：β-内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，其它类）2.影响细菌胞浆膜通透性：多粘菌素3.抑制细菌核酸代谢：影响叶酸代谢：磺胺类、甲氧苄啶(TMP)抑制DNA合成：喹诺酮类（沙星类）4.抑制细菌蛋白质合成：大环内酯类（红霉素）氨基苷类（链霉素、庆大）5.抑制β-内酰胺酶：克拉维酸、舒巴坦氨基糖苷类药品的作用特点氨基糖苷类：主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素：只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素：用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素：抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星：对耐庆大、妥布霉素的细菌有效常用大环内酯类药品的作用特点红霉素：治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素：抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素：对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素阿奇霉素：抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）常用喹喏酮类药品的作用特点第三代喹喏酮类药品：对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用氧氟沙星：口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星：抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星：抗菌活性强于氧氟沙星第四代喹喏酮类药品：对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强加替沙星：对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物常用抗菌药品的作用特点四环素类：仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类：用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类：金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染磷霉素：抗菌谱广、安全性好单环、糖肽、碳青霉烯类的作用特点单环类氨曲南：抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶糖肽类万古霉素：抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁：超广谱抗菌（但对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌效差）1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如深部真菌病。联合用药通常采用2种药物联合仅在下列情况下联合用药给药方案合理基本合理不合理适应证绝对适应证相对适应证无适应证药物对细菌敏感中介度敏感耐药预防用药术前﹤1h手术当天术前﹥1d术后﹤3d术后﹤7d术后﹥8d应用疗程﹥3d,﹤7d﹥2d,﹤10d﹤1d,﹥10d配伍两种以内三种三种以上有协同作用无禁忌有禁忌剂量合适较合适过高或过低给药途径正确相对合理不正确不良反应无或轻中等度严重抗感染药物合理应用判断标准卫生主管部门对抗菌药物的组成要求三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种。处方组成类同的复方制剂1-2种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规抗菌药物临床应用管理办法要求第六条抗菌药物临床应用实行分级管理制度非限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物目录由省级部门制定，报卫生部备案第二十三条鼓励使用非限制级抗菌药物，重症感染可用限制级抗菌药物，严格控制特殊使用抗菌药物《办法》第六条三级非限制级抗菌药限制级抗菌药特殊级抗菌药抗菌药物临床应用实行分级管理：《办法》第六条抗菌药物临床应用实行分级管理：抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。经长期临床应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小价格相对较低经长期临床应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较大或者价格相对较高具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的,2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的,3.疗效、安全性方面的临床资料较少的,4.价格昂贵的,甘肃省对于抗菌药物临床应用的分级管理甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录嘉峪关市第一人民医院抗菌分级管理目录说明：共计20个大类，49个品种限制使用级抗菌药15个品种特殊使用级抗菌药4个品种启动临时采购抗菌药物的程序第二十二条因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。(美罗培南)医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。《办法》《办法》第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。临床医师抗菌药物分级管理应用权限非限制使用级抗菌药物普通临床医师（初级职称）可使用临床医师抗菌药物分级管理应用权限非限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物主治医师（中级职称）临床医师抗菌药物分级管理应用权限限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物（副）主任医师（高级职称）特殊级抗菌药的使用原则及方法第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。紧急情况下越级使用抗菌药物的方法第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，