乔保平-前列腺癌内分泌治疗2016

2016-4-161103.101,022-2015/05/27仅供医疗专业人士参考前列腺癌内分泌治疗乔保平郑州大学第一附属医院泌尿科中国前列腺癌诊断治疗指南2011.中国前列腺癌诊断治疗指南2014.1、•前列腺癌的流行病学2、•前列腺癌的诊断3、•前列腺癌的治疗2016-4-1622016-4-163中国前列腺癌诊断治疗指南2011.中国前列腺癌诊断治疗指南2014.SNP=singlenucleotidepolymorphism年龄种族遗传性1个1级亲属，2倍；2个或以上，5-11倍外源性因素(饮食、生活习惯等)单核苷酸多态性(SNP)前列腺癌危险因素2016-4-164PSA检查时机美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)建议§50岁以上男性每年应该接受例行DRE和PSA检查。§对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查国内指南建议§对50岁以上有尿路症状的男性常规进行PSA和DRE检查§对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查§对DRE异常、影像学异常或有临床征象(如骨痛、骨折等)等的男性应进行PSA检查中国前列腺癌诊断治疗指南2014Keepmedicalinternaluseonly检测血清PSA水平注意事项1.PSA检查应在：Ø射精24小时后、膀胱镜检查、导尿等操作后48小时Ø前列腺直肠指诊后1周Ø前列腺穿刺后1个月2.PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病中国前列腺癌诊断治疗指南2014Keepmedicalinternaluseonly2016-4-165PSA结果判定•tPSA4ng/ml：异常，建议复查•如tPSA4-10ng/ml(前列腺癌灰区)，参考以下指标中国前列腺癌诊断治疗指南2014游离PSA(fPSA)/总PSA(tPSA)PSA密度(PSAD)PSA速率(PSAV)•国内推荐fPSA/tPSA0.16为正常参考值•PSAV正常值0.75ng/mlPSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2(两年内至少检测三次SPA)•PSAD正常值0.15PSAD=tPSA/PV(前列腺体积经直肠超声测定计算得出)Keepmedicalinternaluseonly前列腺穿刺活检•前列腺穿刺时机u前列腺穿刺活检应在MRI之后进行•前列腺穿刺方法u直肠B超声引导下进行u前列腺系统穿刺u使用冠状、矢状面实时双画面成像的B超设备u使用带有双穿刺针通道的探头u前列腺穿刺针数：10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症中国前列腺癌诊断治疗指南2014Keepmedicalinternaluseonly2016-4-166前列腺六点法系统活检图中黑点表示穿刺的部位六点系统穿刺五区域前列腺穿刺十点穿刺十二点穿刺前列腺穿刺指征2直肠指检发现前列腺结节，任何PSA值1B超，CT或MRI发现异常影像，任何PSA值4PSA10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值3PSA4-10ng/ml，f/tPSA异常或PSAD值注：PSA4-10ng/ml，如f/tPSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访中国前列腺癌诊断治疗指南2014Keepmedicalinternaluseonly2016-4-167重复穿刺指征•第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下情况需要重复穿刺：2第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN1PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD4PSA4～10ng/ml，复查f/tPSA或PSAD值异常或直肠指检或影像学异常3PSA4～10ng/ml，复查f/tPSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次10ng/ml或PSAV0.75/ml/年，应再穿刺中国前列腺癌诊断治疗指南2014Keepmedicalinternaluseonly重复穿刺注意事项•重复穿刺的时机：目前多为1～3个月•重复穿刺次数：2次穿刺阴性结果，有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺，3次以上穿刺应慎重•2次穿刺阴性，有严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除，送病理检查，如发现癌应给予适当治疗•前列腺癌穿刺并发症：感染是经直肠途径穿刺最严重的并发症，甚至可能导致死亡中国前列腺癌诊断治疗指南2014HeidenreichA,etal.EurUrol2014;65(1):124-137.并发症发生率血精37.4血尿1天14.5直肠出血2天2.2前列腺炎1.0发烧38.5℃0.8附睾炎0.7直肠出血2天±需手术干预0.7尿潴留0.2需要住院治疗的其他感染0.3Keepmedicalinternaluseonly2016-4-168前列腺癌TNM分期Tx原发肿瘤不能评价T0无原发肿瘤证据T1不能被扪及和影像难以发现的临床隐匿肿瘤T1a偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%T1b偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%T1c穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）T2局限于前列腺内的肿瘤T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶（1/2-1）T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜**T3a肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁低危中危高危PSA（ng/ml）＜1010～20＞20Gleason评分≤67≥8临床分期≤T2aT2b≥T2c2016-4-169前列腺癌的治疗中国前列腺癌诊断治疗指南2011.中国前列腺癌诊断治疗指南2014.观察等待watchfulwaitingä定义：观察等待即在前列腺癌确诊后暂时不予任何处理，仅密切观察疾病变化，当疾病进展时再进行治疗。ä适应症：非常严格•低危前列腺癌和预期寿命短的患者•晚期PCa患者：仅限于因治疗伴随的并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。•患者必须充分知情，了解并接受肿瘤局部进展和转移的危险，并接受密切的随访Keepmedicalinternaluseonly2016-4-1610p禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命＜10年根治性手术(RP)p适应症：T1-T2c期：推荐行根治术。2）T3a期3）T3b-T4期4）N1期Keepmedicalinternaluseonly手术时机•建议穿刺后6～8周，TURP后12周手术方法：•经耻骨后前列腺癌根治术(RRP)/经会阴的前列腺癌根治术•腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)(经腹膜外和腹腔)•机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治手术(RALP)Keepmedicalinternaluseonly2016-4-16117个自由度达芬奇机器人辅助腹腔镜手术2016-4-1612腹腔镜及机器人手术比例呈上升趋势AsianJournalofUrology(2014)1,15-29Keepmedicalinternaluseonly根治性放疗与辅助放疗危险度分级外放疗联合ADT原则低危老年患者建议首选放疗IMRT调强/3D-CRT三维适形。建议有条件的医院每日使用IGRT中危老年患者建议首选放疗IMRT/3D-CRT±短程新辅助/同期/辅助ADT（4-6月）。高危IMRT/3D-CRT＋长程新辅助/同期/辅助ADT（2-3年）局部进展IMRT/3D-CRT＋长程新辅助/同期/辅助ADT（2-3年）淋巴结转移IMRT/3D-CRT＋长程新辅助/同期/辅助ADT（2-3年）术后放疗辅助放疗：适用于术后pT3-4，或切缘阳性，或GS8-10者；挽救放疗：适用于术后PSA未降至测不出水平，或生化复发中国前列腺癌诊断治疗指南2014版.Keepmedicalinternaluseonly2016-4-1613前列腺癌近距离照射治疗及试验性前列腺癌局部治疗p近距离照射治疗（brachytherapy）包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射p永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用192铱（192Ir）p前列腺癌的冷冻治疗(cryo-surgicalablationoftheprostate，CSAP)、高能聚焦超声(high-intensityfocusedultrasound，HIFU)和组织内肿瘤射频消融（radiofrequencyinterstitialtumourablation，RITA)等中国前列腺癌诊断治疗指南2014版.Keepmedicalinternaluseonly262016-4-161427内分泌治疗部分概览中国前列腺癌诊断治疗指南2011.中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2016-4-16151.去势治疗(castration)手术去势手术去势主要的不良反应：对患者的心理影响治疗中无法灵活调节方案等问题少数患者对内分泌治疗无效药物去势人工合成的黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a)是目前雄激素剥夺治疗的主要方法中国前列腺癌诊断治疗指南2014.•目的：单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂，抑制雄激素对前列腺癌的刺激作用及雄激素依赖前列腺癌的生长，而且几乎不影响患者血清睾酮和黄体生成素的水平•适应症：适用于治疗局部晚期，无远处转移前列腺癌，即T3-4NxM0•方法：推荐应用非类固醇类抗雄激素类药物，如比卡鲁胺150mgQd•结果：与药物或手术去势相比，总生存期无显著差异；服药期间，患者性能力和体能均明显提高，心血管和骨质疏松发生率降低2.单一抗雄激素治疗(AAM)中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2016-4-16163.雄激素生物合成抑制剂治疗前列腺癌接受去势治疗后，体内仍存在低水平雄激素，前列腺也可产生雄激素，醋酸阿比特龙通过抑制雄激素合成途径的关键酶CYP17，从而抑制睾丸、肾上腺和前列腺癌细胞的雄激素合成中国前列腺癌诊断治疗指南2014.•目的：同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素•方法：常用的方法为去势加抗雄激素药物如：诺雷得+康士得(现在有诺雷得10.8mg三月剂型）4.最大限度雄激素阻断(maximalandrogenblockade,MAB)中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2016-4-1617诺雷得®去势治疗与手术去势具有同等生存优势6.VogelzangNJ,etal.Urology1995;46(2):220-226.总生存率(%)0.00.20.40.60.81.0手术去势(n=145)诺雷得®(n=138)生存时间(周)04012016020024028032080P=0.42比较诺雷得®去势治疗与手术去势对生活质量影响的研究7.陈伟等.中国老年杂志2008;28(15):1492-1495.l研究终点–QLQ-C30癌症患者生活质量测定量表–QLQ-PR25前列腺癌患者生活质量子量表•晚期前列腺癌患者•病理学检查确诊•首次接受雄激素阻断治疗N=120间歇性雄激素阻断治疗诺雷得®+抗雄药物(n=51)或双侧睾丸切除+抗雄药物(n=69)共30个项目，包括：•5个功能量表：躯体功能(PF)、角色功能(RE)、认知功能(CF)、情绪功能(EF)、社会功能(SF)•3个症状量表：疲乏(FA)、疼痛(PA)，恶心、呕吐(NV)•6个单项测量项目：呼吸困难(DY)、失眠(SD)、食欲丧失(AL)、便秘(co)、腹泻(DI)、经济困难(FD)•1个整体生活质量量表(GH)功能量表的得分越高，表示生活质量状况越好症状量表得分越高，表示生活质量状况越差共25个项目，包括•3个症状子量表和1个性功能状况子量表：尿路症状(US)、肠道症状(BS)、治疗相关症状(髑)和性生活状况；•性功能子量表又分为3部分：性趣(SI)、性愉悦(SE)和性生活质量(SQ)2016-4-1618诺雷得®去势治疗显著改善生活质量7.陈伟等.中国老年杂志2008;28(15):1492-1495.诺雷得®去势