临床思维模式建立

第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤•诊断疾病的程序，应有四个步骤:①搜集临床资料；②分析、评价、整理资料；③提出初步诊断；④确立及修正诊断(图6-1-1)第一章诊断疾病的步骤•(一)搜集临床资料•1．病史•症状是病史的主体。症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作用。详尽而完整的病史大约可解决近半数的诊断问题。但症状不是疾病，医生应该透过症状这个主观感觉异常的现象，结合医学知识和临床经验来认识和探索客观存在的疾病特点。病史采集要全面系统、真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。第一章诊断疾病的步骤•2．体格检查•在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。体格检查结合病史资料大约可解决半数以上的诊断问题。在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，因此，应边查边问，边查边想，使获得的资料具有完整性和真实性。第一章诊断疾病的步骤•3．实验室及其他检查•在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的必要的实验室检查和其他检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。在选择检查时应考虑①检查的意义；②检查的时机；③检查的敏感性和特异性；④安全性；⑤成本与效果分析等。第一章诊断疾病的步骤•(二)分析、评价、整理资料•对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的各种临床资料进行分析、评价和整理，是非常重要但又常被忽视的一个环节。疾病表现是复杂多样的，病人因受神经类型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此，医生必须对病史资料进行分析、评价和整理，使病史具有真实性、系统性和完整性，只有这样的病史，才能为正确诊断提供可靠的依据。第一章诊断疾病的步骤•(二)分析、评价、整理资料•对实验室和其他检查结果必须与病史资料和体格检查结果结合起来进行分析、评价和整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。由于检查时机和技术因素等影响，一两次阴性结果往往不足以排除疾病的存在。因此，在分析评价结果时必须考虑：①假阴性和假阳性问题；②误差大小；③有无影响检查结果的因素；④结果与其他临床资料是否相符，如何解释等。•通过对各种临床资料的分析、评价和整理以后，医生应对疾病的主要临床表现及特点、疾病的演变情况、治疗效果等有清晰明确的认识，为提出初步诊断打下基础。第一章诊断疾病的步骤•(三)对疾病提出初步诊断•在对各种临床资料进行分析、评价和整理以后，结合医生掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生只发现了某些自己认为特异的征象。由于受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受到限制。这是导致临床思维方法片面、主观的重要原因。因此，初步诊断只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。第一章诊断疾病的步骤•(四)确立和修正诊断•认识常常不是一次就能完成的。初步诊断是否正确，也需要在临床实践中验证。因此，提出初步诊断之后给予必要的治疗；客观细致的病情观察；某些检查项目的复查以及选择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断提供可靠依据。临床上常常需要严密观察病情，随时发现问题，提出问题，查阅文献资料解决问题，或是开展讨论等，这在一些疑难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要作用。•诊断疾病不能撒大网。必须按照诊断疾病的步骤进行，这种认识疾病的程序不能遗漏，不能跨越，一般不容颠倒。在诊断疾病过程中，这种思维程序应该成为医生自觉的临床实践活动和临床思维方法。•病例摘要1：女，49岁，因反复发作性右上腹痛半年入院。患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1次／日，小便色清。平素体健，20年前曾行“输卵管结扎”，无肝炎、结核史、无药物过敏史。•查体：T36.4℃，P78次／分，R24次／分，BPl20／80mmHg.发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常，双乳未及肿块，心肺（一)，腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触诊稍感不适、无明显压痛，未及肝、脾或包块、Murhy征（一)，移动性浊音（一)，肠鸣音正常。•辅助检查：Hb120g/L，WBC4.7×109/L.。B超示，胆囊7.0cm×2.7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大者直径约0.5cm.肝、胰、脾、双肾大小形态正常。•一、诊断及诊断依据：（一)诊断1.胆囊结石•2.胆囊炎•（二)诊断依据（1)典型的进油腻饮食后急性发作病史。（2)间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。（3)腹部B超所见。•二、鉴别诊断•由于对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应分析是否合并其他病变。（1)胆总管结石（2)慢性胰腺炎（3)胃十二指肠炎症或溃疡••三.进一步检查•（1)重复B超注意观察胆总管直径、腔内有无结石.•（2)内镜B超观察胆总管有无结石及胰腺情况.•（3)腹部CT检查肝、胆道和胰腺.•四.治疗原则（1)开腹探查，胆囊切除术。或腹腔镜探查，胆囊切除术.•（2)注意检查胆总管（直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石)，必要时行经胆囊管胆道造影检查，确定无结石后，不作胆道探查。•病例摘要2：•男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。•患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。•既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包••查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg.急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5-6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。•心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。•一、（一）诊断•1.冠心病急性前壁心肌梗死。•2.室性期前收缩。•3.心功能1级。•（二）诊断依据•1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。•2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。•3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。•二、鉴别诊断：•1.心绞痛。•3.夹层动脉瘤。•3.急性心包炎。••三、进一步检查：•1.继续心电图检查，观察其动态变化。•2.化验心肌酶谱。•3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。•4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。•四、治疗原则：•1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食。•2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。•3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。第二章临床思维方法•临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中采用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。•（一）临床思维的两大要素•1.临床实践通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。第二章临床思维方法•2.科学思维这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。•临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，学生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚。如果使学生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练，无疑将事半功倍，受益终生。第二章临床思维方法•（二）临床诊断的几种思维方法•1.推理是医师获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段。推理可帮助医生认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病、提高医生的思维能力。•（1）演绎推理：这是从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论。结论是否正确，取决于临床资料的真实性。演绎推理所推导出的临床初步诊断常常是不全面的，因此有其局限性。第二章临床思维方法•（二）临床诊断的几种思维方法•（2）归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性结论的推理方法。医生所搜集的每个诊断依据都是个别的，根据这些诊断依据而提出的临床初步诊断，就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性的过程和结果。•（3）类比推理：是医生认识疾病的重要方法之一。类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的推理方法。临床上常常应用鉴别诊断来认识疾病的方法就属比例。第二章临床思维方法•（二）临床诊断的几种思维方法•2.根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。当医生获得临床资料中有价值的诊断信息后，经过较短时间的分析产生一种较为可能的临床印象，根据这一印象再进一步去分析、评价和搜索临床资料，可获取更多的有助于证实诊断的依据。第二章临床思维方法•（二）临床诊断的几种思维方法•3.根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。病人典型的特异的临床表现逐一与疾病诊断标准对照，这也是形成临床诊断的一种方法。•4.经验再现医生在临床实践过程中积累的知识和技能称为临床经验。它在临床诊断疾病的各个环节中都起着重要作用。在临床诊断疾病的过程中，经验再现的例子很多，但应注意“同病异症”和“同症异症”的现象。经验再现只有与其他诊断疾病的临床思维方法结合起来，才能更好地避免诊断失误。第二章临床思维方法•（二）临床诊断的几种思维方法•广博的医学知识、丰富的临床经验、敏锐细致的病情观察、符合逻辑的临床思维程序、灵活正确的分析评价，是正确诊断疾病必要的条件。对具体病例的诊断，也有人提出了以下的临床思维程序：•(1)从解剖的观点，有何结构异常?•(2)从生理的观点，有何功能改变?•(3)从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。•(4)考虑几个可能的致病原因。第二章临床思维方法•（二）临床诊断的几种思维方法•(5)考虑病情的轻重，勿放过严重情况。•(6)提出1～2个特殊的假说。•(7)检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。’•(8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。•(9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。•(10)提出进一步检查及处理措施。•这一临床思维过程看似繁琐机械，但对初学者来说，经过多次反复，可以熟能生巧、得心应手、运用自如。第二章临床思维方法•(三)诊断思维中应注意的问题•1．现象与本质现象系指患者的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一。•2．主要与次要患者的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立