社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）2019/11/1912019/11/1923目录ContentsCAP的定义和诊断1CAP病情严重程度评价、住院标准及重症诊断标准2CAP病原学诊断3CAP抗感染治疗4CAP的辅助治疗5CAP治疗后评价和处理、出院标准6特殊类型的CAP7预防82019/11/19PartOne01CAP的定义和诊断2019/11/194CAP的定义和诊断2019/11/19一、定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内（48H内）发病的肺炎。肺组织分实质和间质两部分。实质即肺内支气管的各级分支及其终末的大量肺泡。间质包括结缔组织及血管、淋巴管、神经等。实质细胞是指一个器官内承担该器官功能的细胞，间质细胞是实现辅助功能的细胞。5CAP的定义和诊断2019/11/19二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美成人CAP的发病率为5-11/1000人/年美国成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，≥80岁16.4/1000人/年中国，研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65岁28.7%人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%日本15-64岁、65-74岁、≥75岁CAP的发病率分别为3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率6CAP的定义和诊断2019/11/19二、成人CAP的发病率及病死率德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%日本15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中国2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，﹤1岁死亡率32.07/10万25-39岁﹤1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，﹥85岁864.17/10万病死率72019/11/19致病原致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见病毒病毒检测基础发展，我国成人CAP患者中病毒检出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒检测阳性患者5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。细菌耐药肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。肺炎链球菌对口服青霉素耐药率24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率39.9-50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低。支原体耐药肺炎支原体对大环内酯类高耐药率我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对阿奇霉素耐药率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类耐药率可达25%-46%法国、加拿大、美国、西班牙及德国有报道我国对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感三、成人CAP的病原学特点8CAP的定义和诊断2019/11/193.影像学胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。1.社区发病四、CAP的临床诊断标准2.肺炎相关临床表现⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。95.动态评估CAP经验性抗感染效果4.合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗2.评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所1.判断CAP诊断是否成立CAP的定义和诊断五、CAP的诊治思路3.推测CAP可能的病原体及耐药风险6.治疗后随访，健康宣教2019/11/19102019/11/1911PartTwo02CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准2019/11/1912CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准2019/11/19严重程度评分表•CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，65：年龄)•CRB-65•肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）•CURXO评分•SMART-COP评分一、CAP病情严重程度评价132019/11/19142019/11/1915CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准二、CAP住院标准2019/11/192分：建议住院或在严格随访下的院外治疗评分0-1分：原则上门诊治疗3-5分：应住院治疗（IA）建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准16CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准三、重症CAP诊断标准主要标准①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏次要标准①需要气管插管行机械通气；②脓毒症休克（感染性休克低排高阻）积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICU2019/11/1917PartThree03CAP病原学诊断2019/11/1918CAP的病原学诊断2019/11/193.CAP特定临床情况下病原学检查项目建议1.在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）一、CAP病原学诊断方法选择2.住院CAP患者通常需要进行病原学检查（ⅠA）4.侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（ⅢB）①肺炎合并胸腔积液②接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本③经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者④积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断者192019/11/1920CAP的病原学诊断2019/11/19二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义212019/11/19222019/11/19232019/11/19242019/11/19表5CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义252019/11/19262019/11/19272019/11/19282019/11/19表5CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义29PartFour04CAP抗感染治疗2019/11/1930CAP抗感染治疗2019/11/19一、CAP经验性抗感染治疗312019/11/19322019/11/1933CAP抗感染治疗2019/11/19抗菌药物药参考其药代/药效学特点•时间依赖性抗菌药物•浓度依赖性抗菌药物一、CAP经验性抗感染治疗34CAP抗感染治疗2019/11/19二、CAP目标性抗感染治疗352019/11/19362019/11/19372019/11/19382019/11/19392019/11/19402019/11/1941PartFive05CAP的辅助治疗2019/11/1942CAP的辅助治疗2019/11/191.存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度90%。2.无创通气（NIV）能降低记性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（ⅡB）。3.存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg理想体重）（ⅠA）。4.重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可使用体外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）一、氧疗和辅助呼吸43CAP的辅助治疗2019/11/19•降低合并感染性休克CAP患者的病死率•推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后及时停药，用药一般不超过7d二、糖皮质激素44PartSIX06CAP治疗后评价和处理、出院标准2019/11/1945CAP治疗后评价和处理、出院标准2019/11/19一、初始治疗后评价的内容实验室检查：血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等临床表现：呼吸道及全身症状、体征胸部影像学：症状或体征持续存在或恶化时应复查X线胸片或胸部CT微生物学指标：可重复进行微生物学检查，采用分子生物学和血清学方法46CAP治疗后评价和处理、出院标准2019/11/19二、初始治疗有效的定义及处理1.初始治疗有效：经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸频率≤24次/min;④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，吸入空气）2.初始治疗有效的处理•症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（ⅠA）•对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（ⅠA）47CAP治疗后评价和处理、出院标准2019/11/19三、初始治疗失败的定义及处理1.初始治疗失败：经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败①进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。2.失败原因•出现局部或全身并发症•初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染•非感染性疾病可能性482019/11/1949CAP治疗后评价和处理、出院标准2019/11/19•诊断明确•病情明显好转•体温正常超过24h，且满足临床稳定的其他4项指标•可转为口服药物治疗•无需进一步处理的并发症•无精神障碍四、出院标准50Partseven07特殊类的CAP2019/11/1951特殊类型CAP2019/11/19病毒性肺炎•常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒•2009以来H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。•近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。•结合流行病学和临床特征早期诊断、早期抗病毒及合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。一、特殊病原体522019/11/1953特殊类型CAP2019/11/19军团菌肺炎•易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死因子α拮抗剂等•流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团菌病原地旅游史等。•成人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对β-内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。一、特殊病原体54特殊类型CAP2019/11/19军团菌肺炎•治疗•免疫功能正常轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗。•重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者：建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗（IA）一、特殊病原体55特殊类型CAP2019/11/19社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎•大陆较少，仅儿童及青少年有报道。皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例较低。•估计CA-MRSA肺炎发病率0.51-0.64/10万人，病死率41.1%•易感人群：与MRSA患者或携带者密切接触者、流感病毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员、近期服兵役的人员、男性有同性性行为者、