第四讲-慢阻肺急性加重期的管理

慢阻肺急性加重的管理山东医师协会呼吸医师分会2主要内容慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗433慢阻肺急性加重的管理--关键点定义以呼吸道症状加重为特征的临床事件，症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变诊断指呼吸困难、咳嗽、伴或不伴咳痰症状加重超过日常变异范围治疗目标减轻急性加重的影响，预防再次急性加重发生支气管扩张剂SABA和/或SAMA全身激素和抗生素缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，减少早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时间慢阻肺急性加重的预防戒烟、流感和肺炎疫苗、掌握吸入装置用法、单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸入激素、使用磷酸二酯酶-4抑制剂44慢阻肺急性加重的定义慢阻肺急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。GOLDExecutiveCommittee.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(Revised2014)如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。--2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南55►典型病例每年1～3次急性加重►发生频率与慢阻肺严重程度成比例►经常发生AE慢阻肺者病情加速进展，导致：生活质量反复住院死亡率增加急性加重逐渐进展肺功能症状合并症慢性疾病慢阻肺TashkinD.NEnglJMed2010;363:1184;Hurstetal,NEnglJMed2010;363:1128-38“慢阻肺”与“慢阻肺急性加重”6慢阻肺急性加重的诱因1234病毒感染、细菌感染和非典型病原体感染空气污染:PM10，PM2.5与慢阻肺急性加重发病有关约1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔积液等5维持治疗的中断也被发现可以导致急性加重77Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronicobstructivepulmonarydisease:theclinicalmanagementofanacuteexacerbation.PostgradMedJ80,497-505.鼻病毒冠状病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞体病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV最为常见（1）慢阻肺急性加重的病毒感染88SeemungaletalAmJRespirCritCareMed2001混合感染冠状病毒肺炎衣原体呼吸道合胞体病毒腺病毒副流感病毒流感病毒B流感病毒A鼻病毒40-50%急性加重合并上呼吸道病毒感染，常见为鼻病毒属(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重9（2）细菌感染和慢阻肺急性加重140%～60%的AE慢阻肺患者从痰液中可分离出细菌，最常见三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等2近来国内一项大型多中心研究显示，884例急性加重患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)，78.8％为革兰氏阴性菌YEFeng,HELi-xian,CAIBai-qiangetal.SpectrumandantimicrobialresistanceofcommonpathogenicbacteriaisolatedfrompatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseinmainlandofChina.ChineseMedicalJournal2013,126(12):2207-221410（3）非典型病原体感染和慢阻肺急性加重1非典型病原体是慢阻肺急性加重不容忽视的因素2肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因33％～5％的急性加重患者是由肺炎衣原体所致，感染率为60．9％，慢阻肺稳定期患者的感染率为22.9%1111（4）环境因素和慢阻肺急性加重气道炎症也可由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等。空气污染尤其是10µm和2.5µm左右的微粒浓度(PM10，PM2.5)与慢阻肺急性加重发病有关。室内温度以及室外温度的降低也能诱发急性加重。此外，一部分急性加重患者发病原因不明。1212慢性细菌定植慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子肺功能进行性下降生活质量进行性恶化感染/吸烟/刺激物急性循环慢性循环慢阻肺急性加重的影响13主要内容AE慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗4AE慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗4慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗414目前诊断完全依赖于临床表现,即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围未来可能会有一种或一组生物标记物可用来进行更精确的病因学诊断诊断完全依赖于临床表现慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病。慢阻肺急性加重的诊断1515鉴别诊断肺炎充血性心衰气胸胸腔积液肺栓塞心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2014)慢阻肺急性加重的鉴别诊断16主要内容AE慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗4AE慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗4慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗41717慢阻肺急性加重versusCAP慢阻肺急性加重CAP+慢阻肺慢阻肺急性加重isnotCAP1818气流受限的严重程度症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数/住院次数）合并症目前治疗方法既往机械通气使用情况辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定意识障碍慢阻肺急性加重的严重程度评估病史体征1919脉氧或动脉血气用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需机械通气胸片有助于除外其他诊断血常规有助于发现RBC增多(HCT55%)，贫血或WBC增多生化检查有助于发现电解质紊乱和血糖增高心电图有助于诊断合并心脏疾病痰培养初始抗生素治疗无效，需进行痰培养辅助检查慢阻肺急性加重辅助检查急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确20主要内容AE慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗4AE慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗4慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗421CompanyLogo患者教育检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效β2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素泼尼松40mg,推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同）抗菌药物按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物门诊慢阻肺急性加重患者的处理22普通病房慢阻肺急性加重的处理1氧疗和系列测定动脉血气2支气管扩张剂•增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数•联合应用短效β2受体激动剂和抗胆碱药物•应用储雾罐或气动雾化装置3加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程5天4当有细菌感染，考虑应用抗菌药物5考虑无创通气6随时注意：•监测液体平衡和营养•考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射•鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）•密切监护患者23ICU慢阻肺急性加重的处理1氧疗或机械通气支持2支气管扩张剂•应用气动雾化装置雾化吸入短效β2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵•如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入3糖皮质激素•如患者耐受，口服泼尼松40mg/日，推荐疗程5天•如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天•考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素4抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物)阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类5随时注意：•监测液体平衡和营养•考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射•鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）•密切监护患者2424急性加重就诊或入院的潜在指征Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2014)入院慢阻肺症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难重度慢阻肺出现新的体征:如发绀、外周水肿初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病：如心衰或新出现的心律失常频繁的急性加重高龄家庭治疗无效2525控制性氧气治疗短效支气管扩张剂甲基黄嘌呤机械通气：无创与有创急性加重糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素急性加重住院治疗措施GOLDExecutiveCommittee.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(Revised2014)2626短效支气管扩张剂使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。治疗药物单用SABA或联用SAMA单用LABA或联用ICS静脉使用茶碱备注最常用方案：（C类证据）在急性加重中尚无临床研究评价二线用药，只用于短效支气管扩张剂疗效不佳的患者（B类证据）GOLDExecutiveCommittee.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(Revised2014)2727糖皮质激素急性加重患者全身使用糖皮质激素可以：1、恢复时间，改善肺功能和低氧血症（A类证据）2、降低早期复燃、治疗失败的风险，缩短住院时间剂量：泼尼松40mg/日，推荐疗程5天（D类证据））首选口服糖皮质激素，也可单独雾化吸入布地奈德（较昂贵）替代口服激素治疗GOLDExecutiveCommittee.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(Revised2014)2828I类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素.II类患者具有两项标准有脓性痰－推荐使用抗生素无脓性痰－不推荐使用抗生素.III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素.1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰抗生素应用-Anthonisen标准病情危重需要机械通气时:使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程:5～10天。29