心绞痛课件

冠状动脉粥样硬化性心脏病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD定义指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdiseaseCHD)亦称缺血性心脏病冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支冠状动脉血管树解剖示意图发病机制•脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块•血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块•内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成正常脂肪条纹粥样斑块纤维粥样斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病动脉粥样硬化进展过程7泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂从十几岁开始从30岁开始从40岁开始主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血内皮功能不全病因年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒冠心病的危险因素不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗冠心病分型（1979WHO)•无症状性心肌缺血或隐匿性冠心病：无症状，但有心肌缺血的客观证据•心绞痛：典型的心绞痛发作特征•心肌梗塞：冠脉闭塞致心肌坏死•缺血性心肌病：反复心肌缺血致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心衰和心律失常。•猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死冠心病分型•急性冠脉综合征•慢性冠脉病（慢性缺血综合征）一、急性冠状动脉综合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）二、慢性冠脉病（chroniccoronaryarterydisease，CAD）稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（X综合征）无症状心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）心绞痛anginapectoris•稳定型心绞痛stableanginapectoris•不稳定型心绞痛unstableanginapectoris稳定型心绞痛stableanginapectoris冠状动脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时、可逆缺血缺氧的临床综合征。定义发病机制心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑19冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛20冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)病理解剖和病理生理稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜23斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜病理生理：血压增高、心率增快、心肺顺应性减低左室收缩、舒张功能障碍：左室收缩力下降、心搏量降低、左室舒张末压增加左室壁收缩不协调、减弱。临床表现胸痛特点部位：胸骨体上中段后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：面色苍白、冷汗，血压升高、心率增快、暂时性心尖部SM心绞痛常见累及部位实验室及其他检查A正位B侧位胸片：一般正常，无特异性心电图心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mVV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV发作时心电图运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上心电图负荷试验动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min，C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病•放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描冠脉多排CT冠脉内超声冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”诊断根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断→心电图→心电图负荷试验、24小时动态心电图→冠脉造影或冠脉CT鉴别诊断（一）急性心肌梗死（二）急性心包炎常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音（三）主动脉夹层动脉瘤刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。（四）急性肺梗死常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。（五）带状疱疹早期通过短期观察，发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。其他疾病包括•肋间神经痛、肋软骨炎•心脏神经官能症•消化系统疾病——食管痉挛和食管裂孔疝等•其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，X综合征、心肌桥等亦可引起心绞痛心绞痛急性心肌梗死疼痛1．部位胸骨上、中段后相同2．性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3．诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食等不常有4．时限短，1—5分钟或15分钟内长，数小时或1～2天5．频率频繁发作不频繁6．硝酸甘油显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少可有血压升高或无显著改变可降低，甚至休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现1．发热无常有2．白细胞增加无常有3．血沉增快无常有4．血心肌坏死标记物无有心电图无变化或暂时性ST-T变化特征性和动态性变化根据加拿大心血管病学会分级：Ⅰ级：一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，步行200米以上、登楼一层以上发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动明显受限,步行200米、登楼一层发生心绞痛Ⅳ级：轻微活动或休息状态下发生心绞痛心绞痛分级防治原则：改善冠脉血供降低心肌耗氧治疗动脉粥样硬化。49心绞痛的治疗目标即刻–缓解心绞痛–预防心梗–保护存活的心肌（如有心梗）–防止死亡长期–心脏功能恢复–明确及治疗冠心病危险因素／基础疾病–减少再入院治疗White.Unstableangina:Ischemicsyndromes.In:TopolEJ(ed).TextbookofCardiovascularMedicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:1998:365–393•休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂•药物：使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张周围血管→减轻心脏前后负荷→心肌氧耗↓发作时治疗:硝酸甘油0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。长时间反复应用可产生耐受性，停用10h以上可恢复。消心痛5-10mg含服，2-5min起效，作用维持2-3小时发作时治疗:52冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛缓解期治疗:β受体阻滞剂(B)硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗药物治疗：•β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓美托洛尔阿替洛尔比索洛尔卡维地洛等注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。停药逐步减量低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用•硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂•钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，心肌氧耗↓;扩张冠状A→增加心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷维拉帕米硝苯地平地尔硫卓等缓解期治疗:•其他药物治疗：•抑制血小板聚集：aspirin•抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成•调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块•曲美他嗪抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，治疗心肌缺血20mgtid•中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等缓解期治疗:•介入治疗：PTCA、支架术•外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）•运动锻炼疗法，促进侧支循环建立缓解期治疗:经皮腔内血管成形术及支架植入术单一血管病变-右冠脉狭窄ACB经皮腔内血管旋磨术严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。CABG二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼要求•掌握心绞痛的临床表现、诊断及治疗方法。•熟悉实验室和辅助检查、鉴别诊断。•了解心绞痛的发病机理。思考题1•冠心病心绞痛发作的典型部位是A.胸骨体下段之后B.心前区C.心尖部D.剑突下E.胸骨体中、上段之后思考题2下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是A.疼痛多在睡眠中发生B.含服硝酸甘油,疼痛在3～5分钟内缓解；C.疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅2～3秒E.疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟以上思考题3诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征A.胸痛多在夜间发作B.胸痛发作多在15分钟以上C.持续左前胸憋闷感D.疼痛时心电图示ST段抬高E.含硝酸甘油5分钟内疼痛消失思考题4诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是A.休息时心电图B.24小时动态心电田C.心电图运动负荷试验D.超声心动图E.心脏CT检查思考题5•48岁女性，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1—2秒疼痛即消失，最可能诊断为A.心绞痛（不典型）B.心脏神经官能症C.变异型心绞痛D.稳定型心绞痛E.自发型心绞痛