急性脑血管疾病

急性脑血管疾病嘉应学院医学院附属医院董建新急性脑血管病是由于各种病因引起脑血管受损而导致脑部损害的一组疾病，又称中风、卒中或脑血管意外。概念急性脑血管病是神经系统常见病与多发病是目前人类疾病三大死亡原因之一50%～70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾给社会与家庭带来沉重负担概念依据神经功能缺失持续时间24h--短暂性脑缺血发作(TIA)24h--脑卒中脑血管疾病分类依据病情严重程度小卒中(minorstroke)大卒中(majorstroke)静息性卒中(silentstroke)脑血管疾病分类依据病理性质缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)脑出血蛛网膜下腔出血脑血液供应颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑半球前3/5眼动脉(→眼部)脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体\大脑脚\乳头体\灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉大脑中动脉主要分支脑血液供应1.脑动脉系统脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉椎动脉分支基底动脉分支小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统成人脑重约1500g,占体重的2%~3%血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害1.血管壁病变动脉粥样硬化与高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑血管病的病因2.心脏病与血流动力学改变高血压\低血压与血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤4.其他病因空气\脂肪\癌细胞与寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明3.血液成份与血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑卒中病因高血压(hypertention)心脏病\糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)高脂血症高同型半胱氨酸血症其他:体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率可干预的危险因素脑卒中危险因素高龄性别种族气候卒中家族史不可干预的危险因素包括脑卒中预防二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中短暂性脑缺血发作概念历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失短暂性脑缺血发作(TIA)病因与发病机制颈内A狭窄处附壁血栓与动脉粥样硬化斑块脱落病因不清1.微栓子学说(Fisher,1954)微栓塞→缺血症状出现小栓子溶解与血管再通→临床症状缓解微栓子来源Θ血液成分改变:真性红细胞增多症\血小板增多症\白血病\高凝状态Θ血流动力学改变:低血压\心律失常Θ脑外盗血综合征Θ颈椎病→椎动脉受压病因与发病机制2.脑血管痉挛学说脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡→刺激血管痉挛3.其他50~70岁多发,男性较多发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状与体征持续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不超过24小时，不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相似临床表现共同特点临床表现1.颈内动脉系统TIA对侧单肢无力与轻偏瘫,对侧感觉障碍、失语、一过性黑矇。临床表现2.椎-基底动脉系统TIA眩晕最常见，常伴有恶心呕吐，很少出现耳鸣，也可同时出现复视、共济失调、平衡障碍、吞咽困难。(1)常见症状跌倒发作(dropattack):患者转头与仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床表现(2)特征性症状脑干网状结构缺血2.椎-基底动脉系统TIA短暂性全面性遗忘症(transientglobalamnesia,TGA)临床表现(2)特征性症状大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧与海马发作性短时间记忆丧失(数分~数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍谈话\书写\计算能力正常2.椎-基底动脉系统TIA血常规与生化检查EEG\CT&MRI检查大多正常部分病例(发作时间20min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查彩色经颅多普勒(TCD)可显示血管狭窄\动脉粥样硬化斑,发作频繁可行微栓子监测诊断&鉴别诊断1.诊断TCD\DSA有助于确定病因\诱因与选择适当治疗反复发作病史典型症状与体征诊断主要根据(1)部分性癫痫2.鉴别诊断抽搐为主要表现多为继发性，常可发现脑部病灶脑电图多为异常诊断&鉴别诊断发病年龄轻发病时间多超过24小时无神经体征多次发作后常有听力减退2.鉴别诊断(2)梅尼埃病诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)阿-斯(Adams-Stokes)综合征有严重心律失常发作时血压偏低神经体征不明显诊断&鉴别诊断治疗短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生目的—消除病因减少与预防复发保护脑功能病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)消除微栓子来源与血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼1.病因治疗治疗(1)血管扩张药扩容药:低分子右旋糖酐或0.4%培他啶500ml,i.v滴注扩充血容量\稀释血液\改善微循环治疗2.药物治疗阿司匹林(Aspirin)50~325mg/d,晚餐后服2.药物治疗(2)抗血小板聚集药减少微栓子与TIA复发副作用消化不良\恶心\腹痛\腹泻\皮疹\消化性溃疡\胃炎\胃肠道出血等治疗噻氯匹定(ticlopidine)125~250mg,1~2次/d(2)抗血小板聚集药副作用皮疹\腹泻偶发严重中性粒细胞减少症治疗2.药物治疗短期内频繁发作者，可立即静脉推注肝素50mg，然后将肝素50mg入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静脉滴注(3)抗凝药物治疗2.药物治疗低分子肝素4000~5000IU,2次/d腹壁皮下注射,7~10d(3)抗凝药物华法令,2～4次／天,口服;检测凝血酶原活动度维持在20%～30%治疗2.药物治疗(4)钙通道阻滞剂尼莫地平20～40mg，tid，po治疗2.药物治疗(5)中医药治疗丹参，红花等血管成形术与血管内支架植入术--对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术治疗DSA证实中~重度(50%~99%)狭窄病变颈动脉内膜切除术--减少颈内动脉TIA与发生卒中风险治疗未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后