严重ARDS治疗措施六步法

严重ARDS治疗措施六步法严重急性呼吸窘迫综合征的定义•定义并不明确，一般认为肺损伤评分≥3分就是严重ARDS肺损伤评分0分1分2分3分4分PaO2/FiO2≥300225-299175-224100-174100胸片实变无1个象限2个象限3个象限4个象限PEEP≤56-89-1112-14≥15顺应性≥8060-7940-5920-39≤19ARDS基本治疗策略•肺保护性通气策略：A、小潮气量（可低至4ml/kg）B、低吸气压力（以平台压30cmH2o为目标）C、中等水平的PEEP（通过氧合指数指导，其目标是维持约90%的氧饱合度）D、在实施小潮气量的情况下，可能需要使用更高的呼吸频率及允许性高碳酸血症，同时避免产生内源性PEEPF、如果没有休克，应采用限制性输液血流动力学管理策略。•肺保护性通气策略作为基础治疗应在诊断ARDS的同时立即执行。挽救性治疗措施开始应用的时机•挽救性治疗措施是在基本治疗策略无法维持时才开始采用•出现下述任何一项，表明肺保护性通气策略失败：•A、顽固性低氧（吸氧浓度80%的情况下，SPO290%大于1小时）•B、顽固性呼吸性酸中毒（pH≤7.1大于1小时）•C、尽管已经应用了4ml/kg理想体重的低潮气量通气，气道压力仍持续30-35cmH2o六种挽救性治疗措施•1、肺复张和高PEEP•2、俯卧位通气•3、高频振荡通气•4、吸入一氧化氮（NO）•5、糖皮质激素•6、体外生命支持（ECMO、体外二氧化碳清除）选用挽救性治疗措施的步骤•抢救危及生命的低氧血症的“六步法”治疗策略•注意：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善不明显，则进入下一步步骤1测量气道平台压力，如果30cmH2o，进入步骤2a；如果30cmH2o，进入步骤2b步骤2a实施肺复张和（或）单独使用高PEEP步骤2b实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤3评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善明显则继续治疗；如果改善不明显，则进入下一步步骤4给予吸入NO治疗；如果几小时内没有反应，则进入下一步步骤5给予糖皮质激素治疗；个体化评价患者的风险与收益步骤6考虑实施体外生命支持，入选者高压通气时间须小于7天肺复张和高PEEP•原理：肺复张（RM）和高PEEP可使陷闭和实变的肺泡恢复通气，减少反复打开和关闭肺泡产生剪切力导致的肺损伤，改善顺应性。•风险：可能使正常通气肺泡过度充气、肺泡液体清除率下降、呼吸机相关性肺损伤、22%RM患者出现低血压、心律失常、低氧饱和度或气压伤。•RM结合高PEEP或单纯高PEEP仅用于严重ARDS早期，有低氧血症，但气道平台压30cmH2o。•休克、气胸或局灶性病变的患者不建议使用RM肺复张和高PEEP•RM实施前要进行充足的容量复苏和镇静以确保患者与呼吸机同步•最佳的PEEP应设置高于RM前的PEEP水平约5-10cmH2o以维持肺开放•要在实施6-12小时内反复评价氧合和顺应性是否得到改善。如果没有改善，或出现低血压、低氧血症，甚至病情恶化，那么就不要重复RM俯卧位通气•原理：通过减轻外部压力，改善肺通气-血流比，而不信赖高气道内压•风险：面部水肿、结膜出血、压疮和一些由于翻身导致的管路脱出•临床实施:可考虑对有生命危险的低氧血症和(或)高平台气道压力的严重ARDS患者进行俯卧位通气。高频振荡通气•原理：使用高平均气道压，使肺泡复张并改善氧合。180-900次/分压力循环，产生小潮气量（1-2.5ml/kg）。•危险：血流动力学恶化、气压伤或必须使用深度镇静和肌松剂以减少呼吸机不同步。•临床实施：在严重低氧血症和（或）高气道平台压力的ARDS患者中早期应用。不应被用于休克、严重呼吸道阻塞、颅内出血或难治性气压伤的患者，慎用于严重酸中毒，因CO2排泄能力可能是有限的。吸入一氧化氮（NO）•原理：吸入NO在肺通气部分诱导血管舒张，使血流重新分配到通气的肺组织，从而改善氧合。•证据和风险：几个试验证明无存活率改善。大约60%的患者可表现为长达4天的氧合改善。•临床实施：吸入NO应考虑用于前述干预措施均失败的危及生命的低氧血症患者。糖皮质激素•原理：可通过掏中性粒细胞活化、成纤维细胞增殖和胶原沉积，阻止病情进展为严重和持续的ALI/ARDS。•临床实施：前述干预措施均失败的危及生命的低氧血症患者，可考虑使用糖皮质激素。但不应该开始于诊断第14天后，可能需要神经肌肉阻滞的患者也不应使用。建议使用低剂量（1mg/kg.d)的甲强龙。如果3天后氧合指数、顺应性、PaCO2较基线水平没有改善则停止治疗。一般为1周。体外生命支持（ECLS）•原理：用膜氧合代替肺气体交换，包括ECMO和体外二氧化碳清除。•风险：抗凝、留置大血管通路，常见的并发症包括回路凝血、穿刺点出血或感染•临床实施：不考虑用在有抗凝禁忌或高压机械通气超过1周的患者。