痛风饮食管理

痛风的饮食管理赵久良曾小峰北京协和医院风湿免疫科2017.10.14深圳背景痛风高发于发达国家和沿海地区KuoCF,etal.NatRevRheumatol.2015;11(11):649-62.美国：3.9%法国：０.9%英国：1.4%~２.5%德国：1.4%新西兰：3.２%（欧洲裔）新西兰：６.1%（毛利人裔）2011年第六次人口普查中国共有13.4亿人，如果按12.1%的患病率计，高尿酸血症患者约有1.6亿人，其中按10%发作痛风计，推测痛风患者约1600万，患病率为1.19%。KuoCF,etal.NatRevRheumatol.2015;11(11):649-62.中国痛风的患病率不容乐观中国痛风的患病率不容乐观•2002-2009年，山东沿海地区痛风发病率0.361.141.3600.20.40.60.811.21.41.6200220042009发病率（%）路杰，等.中华内科杂志2015;54(3):244-247.中华医学会风湿病学分会.中华内科杂志2016;55(11):892-899.患者的平均年龄为48.28±15.14,男性为为47.95±15.00，女性为53.02±16.37中国痛风的患病率不容乐观70%20%10%0%50%100%痛风治疗率维持6个月达标率40%38%12%2.7%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%尿酸正常和或疼痛不发作担心长期使用的不良反应长期使用不能坚持降尿酸过程中诱发急性发作痛风治疗率虽然比较高，但由于不规范的治疗，不能坚持长期降尿酸，导致达标率堪忧。中国痛风的治疗现状不容乐观2019/11/21RealWorldofGout……各级医师的培训和患者宣教最为重要充分教育，规律随访，90%以上患者依从良好。2016年新的痛风指南•Overarchingprinciples重要原则–要让每一位痛风患者了解痛风的病理生理过程–告知患者目前治疗痛风的方法–痛风会出现的并发/伴发症–急性痛风的治疗原则–清除尿酸盐晶体需要终身维持血尿酸达标2016年新的痛风指南•Overarchingprinciples重要原则–每一位痛风患者根据实际情况进行生活方式调整：减肥、规律的体育锻炼–避免酒精摄入（尤其是啤酒和烈性酒）、含糖饮料–避免吃得过饱、避免吃过多的肉和海鲜–鼓励吃低脂奶制品2016年新的痛风指南•Overarchingprinciples重要原则–每一位痛风患者都需要进行并发症和心血管危险因素的筛查–肾损害评估、冠心病、心功能不全、卒中、周围血管病、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖和吸烟–并发症或伴发疾病的治疗也应作为痛风治疗的一部分2016中国痛风指南严格的低嘌呤饮食？•饮食可将尿中尿酸的排泄量减少200-400mg/d。然而，平均血清尿酸浓度大约仅降低1mg/dL(59μmmol/L)，10%–体内的尿酸80%来源于新陈代谢•因为口感差，大部分病人无法长期坚持，大大降低了依从性当前痛风治疗策略迅速缓解患者的临床症状预防急性复发和痛风石形成，帮助痛风石溶解调整生活方式123痛风急性发作期降尿酸治疗常规预防和治疗陆海冰.中华内科杂志2016;55(2):155-7.当前痛风治疗策略•积极的控制痛风的危险因素•辅助药物控制尿酸水平•强调平衡健康饮食一、积极控制危险因素TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687美国2007-2008年全国健康营养调查结果（注：5707例痛风患者，年龄20岁）高血压2期以上CKD肥胖糖尿病肾结石心梗心衰脑卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美国痛风患者伴发病情况14%10%•大量的研究证据显示：HUA与代谢综合征（MetabolicSyndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素积极控制痛风的危险因素HUA与代谢综合征显著正相关•美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加1•研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关2,3。1.TheAmericanJournalofMedicine(2007)120：442-447；2.ArteriosclerThrombVascBiol,2005,25:1038-1044；3.MetabSyndrRelatDisord,2013,11:157-62.360360-414420-474480-534540-59460080%70%60%50%40%30%20%10%0%18.90%36%40.80%59.70%62%70.70%SUA水平与MS发生率MSHUA增加缺血性卒中的发生率Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)2009Vol.61,No.7,2009,pp885–892卒中发生率男性：RR=1.42，95%CI0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI1.19-1.80总体：RR=1.47，95%CI1.19-1.76HUA增加糖尿病肾病的风险入选2108例2型糖尿病患者研究证明：高尿酸可导致GFR降低以及蛋白尿的产生，糖尿病肾病增加HUA是肾衰竭的显著预测因素ChinMedJ2011;124(22):3629-3634ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：肾病饮食调整P＜0.05积极控制痛风的危险因素•控制血压•控制血糖、降低胰岛素抵抗•降脂•监测肾功能•控制体重降至理想体重•一项研究发现，体质指数(bodymassindex,BMI)大于等于25kg/m2的男性痛风风险显著增加，并且BMI越高、则两者的相关性越强。–与体重不变的男性相比，体重增加13.6kg或更多的男性痛风风险增至2倍–体重减轻大于4.5kg男性的痛风风险显著降低。•肥胖/超重者：专业的膳食指导•强调限制热量，允许增加蛋白质的比例二、饮食结构要均衡饮食结构要均衡•增加复杂碳水化合物摄入–复杂碳水化合物就是富含纤维、糖分较低的碳水化合物，比如低糖水果、蔬菜、全麦面包、粗粮食物等。饮食结构要均衡健康饮食金字塔控制糖分的摄入•避免经常摄入含糖甜饮料或果汁类的含果糖饮料，而饮用低热量软饮料不会控制糖分的摄入•“味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡。”•《黄帝内经》控制糖分的摄入•据美国心脏协会表明，每个人对于糖分的摄入量应不少过4.5茶匙/天。•WHO则建议每人添加糖摄取量不应超过每日总热量的10％，以每日平均总热量1800卡来计算，一天糖类摄取量应为45克以下。控制糖分的摄入•低热量软饮料–各种茶–柠檬水–苏打水–纯咖啡饮食结构要均衡•减少脂肪摄入，多吃低脂乳制品能大幅降低痛风风险。饮食结构要均衡•不需要完全吃素，每天可以吃100-170g（2-3两）的肉类，家禽、猪肉、牛羊肉或鱼肉均可，•其实，你并不需要当和尚减少饱和脂肪酸的摄入•动物性脂肪如牛油、奶油和猪油比植物性脂肪含饱和脂肪酸多•推荐各种植物油（菜籽油、茶籽油、大豆油、橄榄油）饮食结构要均衡•并不需要限制高嘌呤蔬菜的摄入：–富含嘌呤的蔬菜并不增加痛风发作。一项针对新加坡两个华人群体的研究发现，饮食摄入大豆和其他豆类还与痛风风险降低相关–芦笋、菠菜、豆角、菜花、蘑菇、豆腐都可以吃•痛风患者并非要绝对远离豆浆：黄豆磨成浆时，嘌呤溶于水，基本保留在豆浆中。但10～20克黄豆可制作一杯豆浆（250ml），一杯豆浆嘌呤仅约11.7-23.3mg•可食用•可适量食用饮食结构要均衡•不要吃动物内脏和部分种类的海鲜：–真正需要远离的只有动物内脏和一些海鲜，海鲜黑名单有凤尾鱼、鲱鱼、沙丁鱼、贻贝、扇贝、鳟鱼、鳕鱼、鲭鱼和金枪鱼。–并没有包括三文鱼、螃蟹和虾饮食结构要均衡三、控制饮酒中国的酒文化西方的酒文化现代的酒文化酒的种类酒精摄入对新发痛风影响•饮用啤酒或蒸馏酒都与痛风的发生率升高有关，但葡萄酒除外–与不摄入啤酒者相比，每日饮用2份(每份为355mL)或更多啤酒者的新发痛风风险增至2.5倍–每日摄入相似量蒸馏酒的男性，痛风风险也升高，但风险低于啤酒组(是非饮酒者的1.6倍)–每日饮用2杯(约120ml/杯)或更多葡萄酒者的痛风风险并未升高酒精摄入增加急性痛风发作风险•一项基于互联网的交叉研究纳入724例患者(男性占78%)，以他们自身为对照。–研究发现，与痛风发作前24h内不饮酒相比，痛风发作前24h内酒精(啤酒、蒸馏酒或葡萄酒)摄入量(≤1杯、1-2杯及2-4杯)与复发性痛风发作的风险之间呈显著的剂量-反应关系限制饮酒•应限制所有酒的种类的摄入，避免酗酒•啤酒、白酒和黄酒不能喝：–酒精虽然含嘌呤很低，但酒精能影响尿酸在体内的代谢•关于葡萄酒的证据并不十分确凿–适当饮用葡萄酒可能不会增加新发痛风的风险多饮水•体内的尿酸最终都是通过尿液排出体外的，所以痛风病人多喝水非常重要，每天至少要喝2-3L的水，不要等渴了再喝水，让喝水成为你的生活习惯。•对于中国人来说，喝茶也是一个不错的选择其他•戒烟•运动总结•患者管理是痛风防治的基础•改变生活方式是根本•积极控制痛风危险因素•饮食结构均衡•控制饮酒、多饮水得了痛风，我还能喝酒撸串么？