学生身体健康状况档案表

个人档案编号：附件1：XXXXX学校学生身体健康状况档案表姓名性别出生日期年月日民族照片血型政治面貌学院年级班级学号身份证号码学生本人联系电话家庭联系电话宿舍号家庭详细地址入学前病史及治疗情况学生本人签字（手印）：年月日学生家属对上述病史情况确认声明学生家属与学生本人关系：学生家属本人签字（手印）：年月日入学体检情况卫生科签章：年月日入学体检反馈给学生及学生家属情况生本人签字（手印）：辅导员签字：年月日需要复查学生的检查情况反馈学生本人签字（手印）：辅导员签字：年月日个人档案编号：学校关注学生身体健康状况工作情况年月日谈话人签字：学生本人签字（手印：）年月日谈话人签字：学生本人签字（手印：）年月日谈话人签字：学生本人签字（手印：）年月日谈话人签字：学生本人签字（手印：）表格说明：1、保密声明：此表内容为学生个人及其家庭信息，持表单位要严格保密。2、学生个人信息部分除学院、年级、班级和学号以外的其他内容，在入学前填写；入学前病史及治疗情况、学生家属对上述病史情况确认声明两项在入学前填写。3、学生家属要在“学生家属对上述病史情况确认声明”一栏中填写：学生某某（学生姓名）上述所述情况属实。4、辅导员或班主任与学生家属联系后，要填写：几时几分—几时几分与学生家长某某（家属姓名）通电话（电话号码：某某），告之家长什么内容。5、“针对学生健康状况谈话及家校联系情况”部分可填写4次，如需增加，可复印使用空表使用。