小儿麻醉的基本问题

小儿麻醉的基本问题●呼吸系统与成人比较，婴儿有以下特点：头大、颈短、舌大，鼻腔通道狭窄，用鼻腔呼吸，婴儿喉位置较高较前,处在环状软骨(颈3／4)水平最狭窄处。会厌呈U型，成45度角。隆突较宽，在胸2(T2)水平(成年人在胸4水平），主支气管成角两侧相等，出生时呼吸道有21—22节，三岁时23节。出生时肺泡数目为成人的10%。胸壁顺应性，功能剩余气低。新生儿呼气末呼吸道关闭。闭气量大于功能剩余气量直到5岁。V／Q不相配增加。由于肋骨呈水平状，肋间肌较软弱，腹部大，潮气量相对固定。肺泡每分钟通气量由于呼吸频率增加而增加，而潮气量却不增加。新生儿呼吸频率每分钟约32次，1—13岁之间可根据[24—(年龄／2))／minl计算而得，呼吸周期是窦状的，没有呼气暂停间隙。氧耗量相对的高[成年人3ml／(kg•min)，新生儿6ml／(kg•min))，刚出生时动脉血氧分压(Pa02)和CO2分压(PaCO2)都低。●心血管系统出生时肺血管阻力明显下降，空气充满肺泡起到机械支撑血管作用，肺泡02张力升高；肺血管张力却下降。流进左心房血增加，使房间隔卵圆孔关闭。经胎盘(大的低阻力血管)血流停止，使全身血管阻力增高。与这情况相配合的，是肺血管阻力下降，使血反过来流经动脉导管(左向右)，结果局部Pa02升高，使动脉导管壁肌肉收缩，发生功能性关闭（但非永久性的），由于肺血管阻力易变性，缺氧或酸中毒可使新生儿循环暂时复原。新生儿血量约85ml／kg，若出血量10％，就应当开始输血。出生时血红蛋白约18MG/1OOml，三个月后降至lOMG/lOOml。小儿脉率高，血压低(二岁时脉搏110次／分，血压为95／55mmHg)，窦性心律不齐是常有的，所有其他不规律的心律是不正常的，他们有很大百分数非收缩心肌(约60％，而成年人为30％)。心排出量随年龄增加而增加，而不是每次心排出量增加。由于新生儿右心室壁厚，要到6个月年龄时，左右心室厚度才相等。而后左心室变得较厚。●神经系统出生后第一年髓鞘还未完全形成。出生时对针刺无反应，二周时有散播，三个月时有退缩现象。氟烷的MAC从成人的0.75％增加到新生儿的0．87％。婴儿期为1．20％，这可能是由于中枢神经发育还未成熟。但新生儿亦有高水平的内啡呔(endorphins)和脑素(encephalin)(成人的3—4倍)。麻醉性镇痛剂易抑制CO2对通气的反应，肌注可待因(1MG/KG有安全的镇痛作用。通气的控制发生改变，周期性呼吸及睡眠无呼吸发生率增加。交感神经对出血反应减弱。在出生头4周，神经肌肉接头发育还不成熟，因此对非去极化肌松剂敏感。●肾系统出生时细胞外液量增加(为体重的40％，而成年人为30%)，许多药的容量分布增加(如琥珀胆碱)。肾功能没有完全成熟，到第一个月可成熟到80％，新生儿不能处理大量液体或钠负荷。出生第一周液体需要量低.以后体重在10kg以下,液体需要量升到4ml/（kg.h）,每天需要量可根据以下公式计算:体重每天需要量到10kg100ml（kg.d)10-20kg1000ml+50[体重(kg)-10]ml/(kg.d)20-30kg1500ml+20[体重(kg)-20]ml/(kg.d)电解质需要是钠2～3mmol／(kg•d)，钾1～2mmol/（kg.d）.●温度婴儿体表面积／体重比率高，头部所占体表比重大，如果儿童头部暴露容易丢失热量。他们对低温反应不成熟（不能寒战,血管收缩能力差)。他们在紫色脂肪产生热量，因而增加氧需要量。足月婴儿能应付小的温度改变，但未足月婴儿需要放在恒温室里。在临界温度以下，裸着的人不能保持他的体温。成年人临界温度是6℃，而足月婴儿则是23℃。●禁食勺血糖一岁以下婴儿手术前禁食及手术后重新开始喂食延缓，可引起严重的低血糖。健康的1-5岁小儿，停止喂食8小时，能够维持正常的葡萄糖内环境平衡状态。小儿麻醉——实际工作中应考虑的问题小儿麻醉的安全是基于清楚的了解基本问题所在。新生儿及较大小儿手术应在特殊中心做。●问题(1)体形大小需要不同规格的器械，如小于20kg儿童，需要用小儿呼吸系统。这种器具小儿麻醉医师偶尔用它，会感到不熟悉。(2)代谢小儿代谢率较高及呼吸生理不够成熟，使缺02和氧不饱和容易发生。(3)体内平衡机制比较不能耐受情况的变化(如温度和葡萄糖)。●麻醉处理●估计及手术前用药婴儿情况的估计应包括会见其父母，因为他们可能会感到失去孩子的恐惧和得不到帮助。向他们说明你的计划及请他们在麻醉诱导时和孩子在一起，较大孩子亦会害怕与父母分离，亦会感到痛苦，甚至就要死亡。一岁以下小儿，手术前用阿托品，使口咽部不分泌唾液，保持干燥及减小心动过缓发生。较大儿童需要给镇静或镇痛剂。静脉穿刺前，皮肤涂上局部麻药霜，以减轻疼痛。●麻醉引导用药的剂量包括可能要用的急救药，都应在麻醉开始前计算好，血容量估计好，要注意出血量，10％，才开始输血。麻醉诱导在静脉或吸人气体间选择。但适当的输液通道必须在手术开始前建立。清醒插管只可用于有特殊适应证的新生儿(如气管食管瘘等)。全身麻醉及区域／局部浸润麻醉相结合，可减少手术对阿片类的需要量：非阿片类镇痛如醋氨酚(paracetamol)或二氯胺苯乙酸(diclofenac)[栓剂=1-2kg／(kg•d)。一岁以上小儿，分成数剂用)可考虑应用。用心前区或食管听诊器监测呼吸和心率，温度要在鼻咽部、食管或直肠监测。呼吸频率快，潮气量小，需要用短的取气样管从气插管内取出呼气样品进行检查。不用带套囊的插管，插入后许可有少量的漏气，这就可以避免拔管后发生喘鸣声。细心地把导管固定好，连接处很重要。气管插管和呼吸系统移动，可引起呼吸道损伤、导管压扁或不适当的插人支气内。小儿体重超过20kg，就不需要特殊呼吸系统。较小儿童，特别是新生儿和婴儿，必须用内部阻力低及死腔小的呼吸系统。JacksonRee's改进的Ayres'T型管，就是这种系统。它没有活瓣，阻力小正压通气时需要新鲜气流量200ml／kg，最小气流量为3L／min。自主呼吸时新鲜气流量应该是每分钟通气量三倍。每分钟通气量约为100ml/kg+1L。这系统的缺点是换气较为困难及所用的新鲜气是凉的和未经湿化的。应该保持一定的温度和湿度，手术室温度要提高一些，小儿用棉被裹好，特别是头部要盖好(戴帽子)，小婴儿要在放射线暖罩下进行麻醉，小儿应放在恒温热水垫上。手术时所用液体如备皮用的液体，冲洗体腔的液体要温的，静脉输液管子要经过温水盆。呼吸系统中应接上热和潮湿的交换设施。但这些可能会增加呼吸死腔。细心衡量体液平衡，包括准确的称量带血纱布。纱布纱垫要常更换和称量，因为它挥发和干燥得快，会使丢失液体估计过低。静脉输液应根据手术前液体情况包括是否有饥饿，围手术期丢失和手术后需要。婴儿晶体液要用浓度低的盐液。因为肾发育不成熟，不能耐受大量溶质的负担。手术结束，要使神经肌肉阻滞恢复，及清醒后拔管。●手术后氧供给直到小儿完全清醒，才能够回到母亲身边，尽快开始经口喂养。有用的公式一岁以内小儿使用插管大小年龄(月)内径(mm)长度(cm)0-33.0-3.5103-63.5116-124.012一岁以后插管大小(mm)=年龄／4+4.0插管长度(cm)=年龄／2+12出生时体重(足月)=3-4kg1-8岁体重=年龄乘2+8kg小儿全麻用药的要点以下，择其常用的全麻用药，加以说明：(1)异氟醚或安氟醚的应用注意点，是①如同时应用肌松剂，肌松剂用量须减少。②哮喘病儿，宜选安氟醚o③血容量不足，异氟醚易致血压下降。④癫痫，不宜选用安氟醚。（2）氯胺酮的应用，须重视：①大剂量氯胺酮，喉反射有进行性抑制对麻醉不安全。②饱食病儿不用。③不足6足月的病儿，应用氯胺酮易致呼吸抑制。较大儿童，亦应警惕缺氧的发生。④休克病儿，应用氯胺酮后的血压变化，并非都能上升；有的小儿反有明显下降，使休克增重，应有准备。⑤恶心、呕吐的发生率较高(33％-44％)。⑥清醒迟缓，且在清醒过程中，容易发生躁动、不安。⑦术后可能发生幻觉、恶梦，尤其较大儿童，容易出现。须用适量安定口服以治疗。(3)肌松剂的选用：①司可林，即使新生儿，亦无抗药表现。其药量，按体表面积计算较为合适：40mg/m2。若按体重计算司可林用量，则肌肉松弛剂效果往往与年龄成反比。司可林用后，易出现心率减慢(肌肉注射则无此种改变)，故术前须用阿托品作预防。此外，对严重烧伤、创伤或截瘫小儿，禁用司可林，以防血钾过高，致生意外。司可林增加胃内压，较成人为轻(小儿一般仅增至0.392kPa即lcmH20)。②卡肌宁，静脉注入用量：0.3-0．6mg/kg，注入后1-2min起效，即可作气管插管。作用持续15—35min。此药无心血管不良反应，即使加大剂量、用后亦无组织胺大量释放之弊。适用于肝、肾功能不良及心脏病患儿。③维库溴胺(vecuronium即万可罗宁)，肌松效果为潘可罗宁的1.5倍；起效则仅为潘可罗宁的1/3—1/2。此药无心血管副作用。肾功能不全病儿，可用此种肌松剂。④潘可罗宁：按体重kg计量，应用同成人。作小儿吸入麻醉及控制呼吸,应选用的呼吸器须根据小儿体重选用（1）体重15KG，可用成人麻醉机作闭式麻醉。但须注意：①小儿应作控制呼吸,不宜存在自主呼吸,以免发生缺氧、重复吸入及高碳酸血症。②麻醉机上的蛇形呼吸管，须改小儿专用的管道；呼吸贮气囊亦应改为小号(容量750ml)。（2）体重10kg，可用MaplesonD呼吸装置。其中，Bain呼吸回路，即为最常用的一种。供气流量应为小儿分通气量的1.5倍，或按每分钟lOOml／kg供气。这样，动脉血二氧化碳分压才能保持正常。作小儿麻醉，其必要的基本监测项目有如下几种：(1)胸前或胸后放置听诊器，以监听心肺。(2)心电图，用以监测心律失常、电解质异常、心跳骤停及心率改变等。(3)脉搏氧饱和度，以了解有无低氧血症。(4)呼气末二氧化碳分压，用以监测呼出气内的二氧化碳分压是否异常，从而间断地推知动脉血内二氧化碳分压的变化。(5)体温,对婴幼儿须特别重视.婴幼儿体温的失调,往往有灾难性的后果,应予重视.(6)尿量,借以监察肾功能是否良好及体液是否失衡。小儿麻醉应掌握的常数值(1)体表面积下表可供参考:体重2kg--0.15平方米(体表面积)3.3kg—0.2平方米5kg---O.25平方米8kg——0.35平方米10kg--0.45平方米15kg---0.6平方米20kg---0.8平方米30kg——1.05平方米(2)体表面积的推算体重在30kg以内的小儿，其简便的推算公式为kgx0.035+0.1=体表面积(m2)(3)收缩压的估计一般估计公式为：75+[2X年龄(岁)]：收缩压(mmhg)舒张压，约为收缩压的1/3(4)潮气量的平均值可参看下表新生儿—15—20ml(单位：下同)1岁——30--702岁——864岁——1206岁—-1508岁——17010—12岁——230--26014—16岁——300--400(5)小儿的气道阻力正常值如下表：新生儿4-41cmH2O／L•s(单位，下同)6岁———3-1410岁——2-914岁———2-618岁男——1-5女---2-6(6)血气分析正常值下列数值，为呼吸室内空气时所测：氧饱和度动脉血二氧化碳分压动脉血酸碱度3月-2岁94%347.402-6岁95377.376-12岁96387.4012-17岁96417.38计算小儿术中补液量补液内容，包括以下四方面：(1)第一方面术前禁食期间所丢液体的补充：小儿术前禁食时间应尽量缩短，年龄越小，禁食时间更应缩短。一般认为：6足月以内——术前4h可进牛奶；术前2h可饮糖水6—36个月——术前6h可进奶；术前3h饮用糖水36个月——术前8h可进奶；术前3h可饮糖水自禁食后小儿每小时的需液量，按体重(KG)计算：①体重不足10kG，每小时需液量(ML)为4xkg。②10-20kg:每小时需要量（ML）之计算：（2xKG）+20。③小于20KG：每小时需液量（ML）之计算：40+KG将上述每小时需液量X禁食至进手术室的小时数，