骨科医疗风险化解与防范(2010-6-12武汉)

1骨科医疗风险防范与自我保护叶正云22医院风险概述风险——指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。——如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。最严重的医院风险——医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。随着《侵权责任法》的实施，医疗事故是否留存？32009年南京市儿童医院事件进程表11月3日到南京市儿童医院急诊，眼科诊断为眼部蜂窝组织炎11月5日，网络文章：“让公众看看我们值得骄傲的南京市儿童医院。五个月婴儿的生命是如何消逝……”11月9日《人民日报》“婴儿家长指责医生失职”11月10日第一次通报11月11日组成14人联合调查组11月12日第二次通报11月13日赔偿51万44医疗风险防范路径认识医疗风险——多发性、不确定性、严重性、可控性熟知医疗特点——看得见、不可复制、不可逆转、以过程规范为主/无法苛求结果掌握——法律/法规/规范、方法/策略/技巧以履行义务为主，享有权利为辅55医疗义务基本义务主体义务病历义务诊疗义务告知义务安全义务注意义务救治义务66医疗告知义务告知目的——尊重患者的知情同意权，配合治疗，沟通医患关系；自我保护告知前提——对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等告知对象——患者、近亲属、关系人等告知内容——病情、诊断、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等告知形式——书面告知，履行签字手续77案例1关节镜检查患者郭某，女，45岁，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，医师发现患者左膝外侧盘状半月板，为患者施行盘状半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失50％以上）。司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是允许的。88法院判决法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。被告对原告因手术而多支出的费用应承担一定的赔偿责任。99《侵权责任法》有关告知的重大改变第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。1010例外情况第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。告知对象——患者、近亲属、医疗机构负责人1111原有规定《医疗机构管理条例》第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。案例启示：应当首先取得患者同意，由患者本人进行签字；如需单位领导（关系人）签字，应当取得患者的委托书。1212案例2取内固定患者，男，75岁，2007年因左股骨粗隆骨折在医院行骨折闭合复位PFN内固定术。2009年5月拟行“取内固定术”。术中取出交锁钉两枚及近端股骨颈钉一枚，主钉及远端股骨颈钉无法取出。后患者出现左臀部压疮，行切开引流术。住院两月余。家属反映：开刀前医师没有说钢钉取不出来；手术5个多小时，病人很痛苦，后因不能下床，又导致了臀部化脓感染。要求赔偿8万元。医师反映：术中告知患者及家属经同意后放弃取钉，术后患者安返病房。1313分析医疗行为的目的是什么？如何拟定术前方案？如何处理突发情况？关于告知内容——如何让患方接受治疗结果，如何引导患方，如何给自己的行为留有余地？医患沟通——如何与时俱进？1414“替代方案”的理解和掌握如何告知替代方案哪些替代方案——可逆/不可逆、手术/非手术、有创/无创——药物、理疗、放疗、免疫治疗、手术等为什么要让患者充分的知情选择？1515医疗注意义务注意目的——防止误诊误治、漏诊漏治注意内容——注意患者主诉、症状、体征、检查等注意阶段——诊断阶段、治疗阶段（围手术期）16案例3桡骨头半脱位2006年8月12日，患者，7岁，因右肘部跌伤就诊A医院，摄片诊断为右尺骨鹰嘴骨折，医师给予石膏托固定。8月24日复诊，再次摄片，医师告诉患者父亲，骨折情况如前，继续固定，二周复诊。9月4日，再次摄片，医师告知骨骼恢复良好，再过半个月就可拆石膏。患者诉右肘部疼痛。B医院就诊，经医师重新对A医院三张X光片读片，发现患者一直存在右桡骨头半脱位，即行骨折切开复位内固定术。B院医师告知，因手术最佳时机拖延，术后将遗留活动不佳的后遗症。17分析医疗事故技术鉴定：A医院在诊疗过程中发生漏诊，未诊断出桡骨头脱位，致患儿手术延误了3周。经B医院诊治及手术，目前骨折愈合良好，桡骨头脱位已复位。目前患儿右肘关节功能轻度障碍（屈850伸1350旋前差150），目前功能障碍主要孟氏骨折本身造成。结论：本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。综合赔偿5万元。1818《侵权责任法》诊疗义务第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。分析：何谓诊疗义务？如何掌握与当时的医疗水平相应？1919案例4植物人患者，男，54岁，某日下午因追尾遭遇车祸被送至一家区级医院救治。接诊医师检查发现，患者右臂和胸椎发生骨折、头面部软组织挫裂伤、胸部外伤。X线片及胸部CT提示：胸腔内有少量积液。基于患者伤势较复杂，区医院于当晚11时将患者转入某三级医院骨科。入院时，患者神志清楚，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。骨科医师对患者施行右臂骨折手法复位，并予以抗感染治疗。次日凌晨1点，患者开始出现烦躁症状。9点，胸外科会诊后医嘱：吸痰，予以“沐舒坦”，有情况随诊。下午1点，患者突发紫绀，神志不清，呼吸、心跳停止。经过紧急抢救，患者陷入深昏迷，最终成植物人。2020分析医疗的目的是什么？骨科的治疗特点是什么？有何优势，有何不足？针对患者出现的特殊病情应如何处理？2121如何掌握会诊、转诊标准会诊标准——诊断不能、治疗不能转诊标准——《医疗机构管理条例》第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。2222并发症的理解并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因素引发的新的疾病。手术并发症：指在应用手术治疗某一种原发病即基础病的过程中：由于患方——手术创伤的打击，机体抵御疾病能力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带来的身体综合因素改变变异等。由于医方——手术操作失误，观察失误等。2323免责规定《医疗事故处理条例》第33条——现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。不属于医疗事故。24案例5右侧坐骨神经损伤1月3日1：00患者右侧臀部被刀刺伤后1小时急诊。1月4日，行右侧臀部清创缝合术。术中见大量渗血，约1500ml，予以右侧髂内动脉结扎，并纱布按压。两个月后，患者出现右侧足下垂，肌电图显示右侧坐骨神经损伤。患者要求赔偿，如何处理？2525急诊病历主诉：臀部刀刺伤后1小时病史：右侧臀部被刀刺伤，疼痛……体检：右侧臀部见3cm创口，有少量渗血，压痛……检查：摄片、血常规……诊断：右臀部外伤处理：右臀部清创探查术问：忽略哪些环节？应该怎么操作？2626分析病情陈述内容——主次、轻重例如：殴打——要有细节描写，凶器描述，刺伤深度、力度......运动、神经系统检查——应细致、全面、有效诊断——留有余地2727《侵权责任法》过错推定病历义务第五十八条：患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。一般情况下过错责任，特殊情况下推定过错2828骨科基本思路以骨科病为基础，综合考虑患者病情体质以手术方式为主，但不是唯一方式以尊重患者权利为主，兼顾医师处置权以履行法定义务为主，确保过程正确发挥组织作用——临床路径、单病种管理、教学带教、手术分级管理制定应急预案