健康评估之心脏评估

心脏评估统领全局----要点点拨路看风云----综合评判浪里淘沙----基本知识沙里淘金----基本理论一展身手----试题测试环境要求：安静、温暖,光线最好源于左侧。被评估者的准备：卧位或坐位,充分暴露胸部。评估内容及顺序：视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动。触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感。叩：心浊音界。听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。统领全局-----要点点拨1．心前区外形心前区平坦,双侧胸廓对称：正常人心前区隆起：先心病或儿童期患风心病伴右心室增大者。心前区外观饱满：大量心包积液时。听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(一)视诊肋骨局部改变为儿科疾病所致,肋间隆起多由成人疾病所致,伴有心尖搏动的异常。点金棒2．心尖搏动(1)位置：胸骨左侧第5肋间锁骨中线内0.5～1.Ocm处，搏动范围的直径为2.0～2.5cm。肥胖或女性乳房垂悬时不易看见。(一)视诊点金棒听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(一)视诊2．心尖搏动(2)心尖搏动的改变：主要表现在位置、强弱和范围。1)位置的变化：生理情况下：矮胖体……心尖搏动向外上方移位可达第4肋间；瘦长体……心尖搏动向下移位可达第6肋间；仰卧位……心尖搏动稍上移；左侧卧位……心尖搏动可左移2～3cm；右侧卧位……心尖搏动可右移1.0～2.5cm。点金棒听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识2．心尖搏动病理情况下：左心室增大……心尖搏动向左下移位；右心室增大……心尖搏动向左移位；结合心相对浊音界来区别左右心室增大。一侧胸腔积液或气胸……心尖搏动移向健侧；一侧肺不张或胸膜粘连……心尖搏动移向患侧；大量腹水或腹腔巨大肿瘤……心尖搏动向上移位。(一)视诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识2．心尖搏动2)心尖搏动强弱和范围变化：生理情况下：肥胖、女性乳房或肋间隙变窄时……心尖搏动弱，搏动范围小；消瘦或肋间隙增宽……心尖搏动强，范围大病理情况下：心肌炎、心肌梗死……心尖搏动减弱心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿……心尖搏动减弱或消失左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血……心尖搏动增强（呈抬举性），范围大于直径2cm。(一)视诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识3．心前区异常搏动右心室肥大……胸骨左缘第3—4肋间心尖搏动肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉瘤……剑突下搏动(一)视诊心尖搏动的位置、强弱、范围的改变：常因体型、体位、心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病而发生改变。点金棒听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识触诊是为了进一步证实视诊所见，还能发现视诊未能查觉的体征。检查方法：通常以全手掌、手掌尺侧或2～4指腹触诊。(二)触诊点金棒可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。检查内容：1．心前区搏动确定心尖搏动的位置、强弱和范围，触诊较视诊更准确。２１听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识左心室肥大时,触诊时呈抬举样搏动(无心衰时)，为左心室肥大的可靠体征。2．震颤:是用手触诊时感觉到的一种细微振动，又称猫喘。是器质性心血管病的特征性体征之一。见于心脏瓣膜狭窄等。3．心包摩擦感是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感,见于心包膜炎症。以胸骨左缘第4肋间处，坐位前倾或呼气末最明显。当心包渗液增多时，摩擦感消失。把你的手放在心脏所需要触及的部位，去感觉心脏跳动中的变化→抬举样搏动、震颤、心包摩擦感。(二)触诊点金棒听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识心脏叩诊用于确定心脏的大小、形状及其在胸腔中的位置。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)，但心左、右缘被肺遮盖的部分叩诊则呈相对浊音。心相对浊音界反映的是心脏的实际大小(图)(三)叩诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识⒉叩诊顺序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂直。被评者仰卧位时,评估者板指与肋间平行。(三)叩诊⒈叩诊方法：指指叩诊法。听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识2、正常心脏相对浊音界右(cm)肋间左(cm)2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9左锁骨中线距前正中线8.0～10cm。(三)叩诊胸骨(前正中线)中线与左锁骨中线的间距起参考作用。成人左锁骨中线至前正中线的距离为8.0-l0cm。正常心尖的位置在第5肋间,左侧锁骨中线内0.5-1.Ocm处。点金棒听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识心浊音界的大小、形态、位置可因心脏本身因素或心外因素而发生改变。(1)心脏因素：左心室增大点金棒(三)叩诊心浊音界向左下扩大是左心室增大的特点。除形状像草原上常穿的靴子样，还好比一个向左下方生长的草莓。4、浊音界改变的临床意义听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识靴型心心脏顺钟向转位:从脚向上看---顺钟向,向左向后旋转。点金棒心浊音界的大小、形态、位置可因心脏本身因素或心外因素而发生改变。心脏因素1)、左心室增大(靴型心)，见于主动脉瓣关闭不全。2)、右心室增大：心浊音界向左扩大但不向下,显著增大时,心浊音界向左右扩大。(三)叩诊4、浊音界改变的临床意义听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识•4)、左心房与肺动脉扩大：心腰部饱满或膨出，心浊音界呈梨形。见于二尖瓣狭窄。45点金棒依据水往低处流的自然规律,坐位上窄下宽呈烧瓶样,卧位时上下一样宽呈直筒瓶。4、浊音界改变的临床意义35)、心包积液：心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而改变。3)、双心室增大：心浊音界向两侧扩大呈普大型心。(三)叩诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(2)心外因素：大量胸腔积液和气胸……心界叩不出，健侧心界向外移位肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大，如与心浊音界重叠……心浊音界叩不出肺气肿……心浊音界缩小或叩不出腹腔大量积液或巨大肿瘤，使膈肌上抬，心脏呈横位……心界扩大4、浊音界改变的临床意义(三)叩诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取右侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱患者取上半身前倾坐位；（四）、心脏听诊听诊内容：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。点金棒二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(一)心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开闭时产生的声音，沿血流方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最清楚处即为该瓣膜听诊区。传统的心瓣膜听诊区为…四个瓣膜五个区。（四）、心脏听诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(二)听诊顺序二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区点金棒逆钟向听一圈,养成习惯后不容易遗漏。（四）、心脏听诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(三)听诊内容1.心率：是指每分钟心搏数。正常成人心率范围为60～100次／min，3岁以下儿童多在100次／min以上，老年人偏慢。成人心率超过100次／min，婴幼儿心率超过150次／min，称窦性心动过速。心率低于60次／min称窦性心动过缓。点金棒（四）、心脏听诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识2.心律：指心脏搏动的节律。正常人心跳节律整齐。听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。1)期前收缩：是指在规则心律基础上提前出现的一次心跳。听诊特点为：①心音提前出现，其后有一较长间歇；②提前出现的那一次心跳第一心音增强，第二音减弱。（四）、心脏听诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识•2)心房颤动：是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点为：①心室律完全不规则；②第一心音强弱不等；③室率大于脉率(脉搏短绌)。绝对不规则----没有规律。3.正常心音：正常心音有四个，按其出现的先后依次命名为S1、S2、S3、和S4。通常只能听到S1和S2，儿童和青少年期也可听到S3,S4一般不易听到,如听到多数为病理性。(1)第一心音:标志着心室收缩期的开始，由四种成份组成(主要由二、三尖瓣关闭，主、肺动脉瓣开放产生振动所引起)。（四）、心脏听诊第一心音为关后门(二尖瓣和三尖瓣)的声音。听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(2)第二心音：标志着心室舒张期的开始，也由四种成份组成(主要由主、肺动脉瓣关闭，二、三尖瓣开放产生振动,以及血流在主、肺动脉内突然减速所引起)。（四）、心脏听诊3.正常心音：第二心音的为关前门(主动脉瓣和肺动脉瓣)的声音。听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识正确的区分了S1和S2之后，才能判定心脏收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。（四）、心脏听诊(3)第三心音出现在心室快速充盈期之末(即舒张早期)，距第二心音之后0.12～0.18s，其产生与心室快速充盈末血流冲动室壁产生振动有关。(4)第一心音与第二心音的比较3.正常心音：听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识第一心音第二心音•音调较低较高•强度较响较S1低•性质较钝较S1清脆•所占时间较长，持续约0.1s较短，持续约0.08s•与心尖搏动关系同时出现之后出现•听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰•产生机理•标志意义心室收缩心室舒张•间隔时间收缩期时间短舒张期时间长与心音强弱有关的因素：心脏因素----心室肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜弹性、活动性及位置高低有关。心外因素----胸壁厚度、肺含气量多少等。S1强度的改变主要反映二尖瓣的病变。(1)心音强度改变：S1增强见于：①二尖瓣狭窄(瓣膜尚未钙化僵硬)……由于左心室充盈减少，于舒张期二尖瓣位置较低，收缩时间亦相应缩短。②高热、甲状腺功能亢进……由于心动过速及心室收缩力增强所致。S1减弱见于：①二尖瓣关闭不全……由于左室过度充盈，二尖瓣位置较高，活动幅度减小所致；②心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭……系由于心肌收缩力减弱使S1低钝所致。S1强弱不等……心房颤动、室性心动过速、频发室性期前收缩及Ⅲ度房室传导阻滞。（四）、心脏听诊4.心音改变及其临床义：听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识第二心音改变：①主动脉内压增高……A2增强，可带有高调金属撞击音，主要见于高血压、主动脉粥样硬化。②肺动脉内压增高……P2增强，主要见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭、肺心病。③主动脉内压降低……A2减弱，主要见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。④肺动脉内压降低……P2减弱，主要见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。（四）、心脏听诊4.心音改变及其临床义：高循环阻力、高血流、高血压→半月瓣关闭有力→振动大→声音响;低循环阻力、低血流、低血压→半月瓣关闭障碍→振动小→声音弱。听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识S1、S2同时改变：①S1、S2同时增强……见于心脏活动增强时，如劳动、情绪波动、贫血等。②S1、S2同时减弱……见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌严重受损，左侧胸腔大量积液、肺气肿或休克等循环衰竭时。4.心音改变及其临床义：同时增强主要见于心外因素;同时减弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。（四）、心脏听诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识2)心音性质改变：心肌严重病变时，第一心音失去原有低钝特征而与第二心音相似，且多有心率增快，致收缩期与舒张期几乎相等，听诊有如钟摆的dido声”，称钟摆律，又因此音酷似胎心音，又称胎心律，为急性心肌梗死和重症心肌炎的重要体征。点金棒（四）、心脏听诊4.心音改变及其临床义：两个声音都一样,听起来就像旧摆钟。听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识3)心音分裂：听诊时出现一个心音分成两个心音的现象称为心音分裂。S2分裂：(肺动脉瓣狭关闭与于主动脉瓣关闭不同步)①生理分裂：见于正常人，于深吸气末可闻及。（四）、心脏听诊4.心音改变及其临床义：心脏收缩时→二尖瓣和三尖瓣几乎是同时关闭→构成S1,心脏舒张时→主动脉瓣和肺动脉瓣几乎也是同时关闭→构成S2。听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识②病理分裂：二尖瓣关闭不全(主动脉瓣关闭提前)；肺动脉瓣狭窄(肺动脉瓣狭关闭迟于主动脉瓣)；严重主动脉瓣狭窄(主动脉瓣狭关闭迟