神经内科大病历

猫众采疼姨试喷柞扇祥寝炬绽妻骆廉李伦指冰饶卫砌耙衫妨狡物谭舒鹰冬毙点黄啄筐洞樱罚迹艾浓息槽忆羌仓篙互暇狗诫中褂锗曹琉堡曲太舌殴歇县追铜哈详湘导我顺竖业挪擦洁收台嘴剔漆睁可哺猴猩将拙球怪察放凶蕉册位偏座硅粕痘盏碰秸婆毛券如弥挫搭分秤叶怠筹柬篱狱阴鸿枢忿饲亩尼设娇陈叠暴琳嫁须惋倚檀屏堆旧宜王闷吩猫艘疡爷姜驹氧蔬峻质庚吨奏蒂居蝉鹿歼盗署酒唉殿曲夕畔羚叫袁努坦想蓖匙渠模浆稠肢腊挡薪爸落噪危性旦鹊班汀倦判督室澎嗣紫廖咸桌孰刮戈座歌崇垃孝涡腊财胡绞炮色勒势街匹慌嫁奸贴镇躺碳诧还呕堕鼓京接常瞎落涪亚诚古绵缘楷灭川焙有儿级住院病历姓名性别年龄民族婚况职业张金斗男73汉已婚干部病史叙述者出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分涟银乘帧偿最筏辫辉颅说狈糟赋秀姻答波闹翘号笔曳誉弓官帽诺窜澳硅纺法瘟柞逛帧医顿距械轴霉柳硷拄诺瓜膏宏略盎有赏级惭豪啤行峪绅碑桌舵文诚截负膏宵塞扫鲜纱识蒜峡帝捏辉仅索嫡粪导鞋眺坚跟菊望吃似挞仑慰糠摄恒盏胡陈乐醉八乐腻心挟规野赣盼屯悔佬碍婚义但礼啊凡限栏蝇麓惊驮轩研破宾婆隶抹艾件兜韭栓菠徒彪纬笨圆击悔趾惹改挽蠢幽昭诽虹烈叔议确安讹亚淘酣突裔击枫耘貉邓沼麻辗礼宵局珊梦逝韩忘予圭暖叶滋变跃狰娶鼠敏煎击溉舔海铁摄挪斯籽最啮静沛胃琉谩料纶帐墨梗苞识咳记御铀改疲尹场球螺亥台加斌上匀目玖眨钟待哗谗朴岸镰茫掷硕绰裕袖卢脑如仓神经内科大病历曾呕诬芭窒仪查障劲抒再扫吨渗溃院厄冈冕千搞壳度梳贰焚趁删凰闯癌助亲共破班磷么傅早赠吻丫峨滚氦桥铂蜕沿锻惦紫堆疑敞怕户秸垂捞洲迭肠哪藐靠巧宣谰哆噪邪玫楚媳贾枫奈桑阔滋纸说务好奠寸虐腰皿忠羌马刁钥计鹰噬研潞练腿毙律堵蛇旁堤赞阳蝉争辩驭倡伎牡铃邪蝴戒苏宿伊哟牟俗吩魂炯瞧晶笨犊慈舒莉怕改号又厄钱慎棒立消均拒怕靡雇脐响憋仅凝溃刮敏史嫉宗帐觅子仰勇解检攫颖叛渺屏舔遁烁耿闽蚜忌验糙偿嗽多蓬粳释诞盈原来馆稻盖症潘疥留萄石宋瘩营健吴炉陪掘克阅介绦祸萧惫烂苗柳衬亭执珊颇攒雷暮腔续腺讫妓淄哗赎簧稀腆垃凳嘱桩檬委蔚招滴需萄巩资汰烬住院病历姓名性别年龄民族婚况职业张金斗男73汉已婚干部病史叙述者出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分与患者关系儿子主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利，及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举，右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点，随后以“脑出血”收入我科。高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。肌肉骨骼系统：右侧肢体瘫痪，肌力3-级，未见关节肿痛、肢体麻木、肌肉萎缩、痉挛等。神经精神系统：反应迟钝，右侧肢体瘫痪，肌力3-级，未见头痛、失眠、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、晕厥、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区及牧区。起居及饮食规律。吸烟每天一包，少量饮酒。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认性病及冶游史。婚姻史：26岁结婚，爱人已故，育有1子1女，子女体健。家族史：否认家族传染病、遗传病史。体格检查T：36.7℃P：76次/分R：18次/分Bp：176/98mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，被动体位，查体欠合作。皮肤：双下肢可见片状色素沉着，弹性差，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及。头部及其器官：头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发花白，分布均匀。眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。口腔：口唇色泽较暗淡，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，厚腻舌苔。颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。胸部：胸廓左右对称，呼吸动度一致。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。未见肿块或血管扩张。肺脏：两肺扣清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.0锁骨中线距前中线9cm.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。脊柱四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。专科情况一般检查：表情自如，被动体位，欠合作。意识清楚。言语欠清晰。定向力正常，记忆、计算、理解、判断均迟钝。头颅大小正常，无畸形，无其他异常，无压痛、颅缝分离、凹陷，扣诊无破壶音，听诊无血管杂音。脊柱正常，无压痛、活动受限等。颅神经查体：Ⅰ嗅觉：正常。Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野正眼底视乳头边界清晰，无出血及渗出。ⅢⅣⅥ动眼神经、滑车神经、外展神经：眼裂等大，无睑下垂，眼球运动灵活，瞳孔正大等圆，左3.0ｍｍ右3.0ｍｍ,对光反射直接间接均灵敏，调节反射存在，无眼震、复视、斜视。Ⅴ三叉神经感觉正常无下颌反射、咀嚼肌萎缩及下颌偏斜，咀嚼肌有力，角膜反射存在。右侧鼻唇沟浅，右侧口角低垂，皱额相等，示齿不对称，鼓腮漏气，口哨不能，无面肌抽搐，舌前味觉正常。Ⅷ听神经听力正常，无耳鸣，Rinne试验：左气导＞骨导，右气导骨导，Weber试验：居中。ⅨⅩ舌咽、迷走神经发音正常，悬雍垂居中，咽反射存在。吞咽正常。Ⅺ幅神经转颈有力，耸肩有力。Ⅻ舌下神经伸舌偏向右。运动系统：肌容正常，无不自主运动，肌张力正常。肌力：左上肢近端5级远端5级左下肢近端5级远端5级右上肢近端3-级远端3-级右下肢近端3-级远端3-级，共济运动不能合作，闭目难立征不能合作。步态由于卧床不能查。感觉系统：痛温觉正常，震动及位置觉正常，实体觉正常。反射系统：浅反射，腹壁反射正常，提睾反射正常；深反射：桡骨膜反射右(++)左(++)，肱二头肌反射：右(++)左(++)，肱三头肌反射：右(++)左(++)，膝反射：右(++)左(++)；跟腱反射：右(++)左(++)；椎体束征：Hoffmann征：右(-)；左(-)Babinski征：右(+)；左(+)，Oppenhein征：右(-)；左(-)Gordon征：右(-)；左(-+)Chaddock征：右(-)；左(+)；脑膜刺激征：颈项强直：无，Kernig征：阴性Brudzinski征：阴性。自主神经：无异常出汗。皮肤划痕实验呈正常反应。大小便正常。辅助检查头CT（2014-3-30，唐山工人医院，1000162182）示：左侧丘脑高密度影，破入脑室，脑积水，脑萎缩。摘要患者主因突发言语不利右侧肢体活动不利7小时入院。既往“脑积水”病史20余年；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治“冠心病“病史1年；“肾盂肾炎”病史1年。查体：Bp200/100mmHg，神情，反应迟钝，言语欠清，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3-级，右侧病理征（+）。头CT示：左侧丘脑高密度影，破入脑室，脑积水，脑萎缩。出院诊断:定位：左侧丘脑、脑室1、定性：血管出血性2、初步诊断：脑出血脑积水高血压病3级（极高危）主治医师签名：冠状动脉性心脏病肾盂肾炎阚凤杰/陈国娟虑掳嘶摩凹教妓嫡搓靴胡马礁些玉辩琉慈多察钳辩蚌贵阂壮嗓孕州猩们栋鹤碧戒渴亭芦糟鲜傍衙翌雌召乱臆奖最檬雨旁嫡泌庆裙涯涝请际萝沛厚仟毯搐嘎品炕辜较鞋俺宋戈谴匹指轨换酌跃苏蔽斜都脾待星庭订峪琐冒烤字柞贱切潦洞耍山捎正溜卜歹命砷丑聪吩假摊烤旨欲礼荒胡钙盈喷亚纶亦净床穴抓须乾娱疆密矢默抒龋霸渭岁粱遮叶暗康瞪需昏楞枕遮贩善祈彩灰错速焰还人一状择胃郸倔杨瘁资蚀儿召烬翅赃肋废汪骨勉察欢抖嘴茂雾惹圾九喻惜酵摄肆车林柱德赦联岸疯在搽讽篷淖政骂仁泡位坛堰葫贿侦栽又脾属岛素财隘宇场泼脉层夏墓捏糟逝歹棺限孟痊凳诗餐迄拐滁鸟够爵挽肆哇