ICU操作常规

重症医学科操作诊疗常规目录气道管理............................................................3机械通气技术........................................................5动脉静脉导管置入术.................................................10血液净化技术.......................................................17纤维支气管镜应用...................................................23超声技术...........................................................24一、心脏超声常用技术...........................................24二、肺部超声技术...............................................26神经系统监测.......................................................27呼吸系统监测技术...................................................29微循环监测.........................................................41血流动力学监测技术.................................................42气道管理与管插管适应钲1.气道梗阻存在急性呼吸道阻塞、损伤、狭窄和气管食管瘘等，影响通气。2.气道保护能力受损(1)意识不清，不能有效自主清除上呼吸道分泌物。(2)意识尚可，下呼吸道分泌物过多或气道出血，自主清除能力较差。3.严重呼吸衰竭需要机械通气和呼吸治疗(1)需有创机械通气治疗。(2)无创通气失败或疗效不佳者。(3)中枢或其他原因导致的低通气状态。(4)呼吸功过大，对循环造成影响。经n与管插管禁忌证1.张口困难或口腔空间小，无法经口插管。2.严重喉水肿、急性喉炎和喉头黏膜下血肿。3.头颈部无法后仰（如疑有颈椎骨折等)。经鼻盲探与管插管适应迓通常用于不适合经口气管插管者。经髯盲探与管插管禁忌证1.颅底骨折。2.严重鼻或颌面骨折。3.鼻或鼻咽部梗阻。4.凝血功能障碍。困难与道的评估1.颈部活动度（排除可能存在颈髓损伤的患者）最大限度地屈颈到伸颈的活动范围，正常值90°，若80°可能存在插管困难。2.舌咽部组织的可见度最大张口位伸舌后根据检查者所见患者软腭、悬雍垂、咽后壁的可见度判断是否存在困难插管。I级：可见软腭、悬雍垂和咽后壁；n级：可见软腭、咽峡弓和悬雍垂；nr级：可见软腭和悬雍垂根部；iv级可见软腭。m、iv级可能存在插管困难。3.甲颏间距颈部完全伸展时，甲状腺切迹至颏突的距离，若S6.5cm,插管无困难；若6Cm，经口气管插管存在困难。4.张口度最大张口时，上下门齿之间的距离。正常值约4.5cm;若3cm，存在插管困难。5.Cormack及Lehane分级根据喉镜下所见分为：I级，声门可完全显露；n级，仅能见到声门后联合；m级，仅能见到会厌的顶缘；IV级，看不到喉头的任何结构。in、iv级可能存在插管困难。与管插管溶备1.有活动义齿者应先取下义齿。2.选择合适气管导管，一般成人男性用导管内径为7.5〜8.0mm，女性为7_0〜7.5mm,了解气囊有无漏气。3.采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机，给患者纯氧吸入4〜5分钟。使Sp02达到最大，方可考虑开始插管。4.患者体位若无禁忌，患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线，便于插入气管插管。5.—般选用芬太尼、咪唑安定和丙泊酚等快速、短效的镇痛镇静药物，对循环不稳定者，也可选用氯胺酮和依托迷酯，并准备好多巴胺和麻黄碱等升压药物。6.预计困难插管者也可静脉使用琥珀胆碱或维库溴铵等药物后再进行插管。7.生命体征监测插管过程中应密切监测患者的心电图、血压和经皮血氧饱和度，当经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新面罩给氧，每次插管时间不应超过40秒。经n与管插管步骤1.从右侧口角置入喉镜，把舌体挡在左侧，分泌物较多者先清洁上呼吸道。2.逐步进入后颈，观察声门的解剖标志物，必要时可适当地压迫环状软骨使食道闭合。3.看到声门后，轻柔插入气管导管，调节导管深度，确认导管插入气管。4.置入牙垫后退出喉镜，确认插管深度，调整气囊压力，固定气管插管。确U导管位重方法1.监测患者呼出气二氧化碳浓度，如导管在气管内，可见呼气时呈现有二氧化碳呼出的方波；并观察经皮血氧饱和度情况。2.用听诊器听上胸部和腹部的呼吸音，两侧胸部呼吸音应对称且胸部呼吸音较腹部强。3.通过呼吸机或麻醉机呼吸流速波形判断导管是否位于气管内，或以纤维支气管镜插入气管导管检查。4.拍摄X线胸片，气管导管远端与隆突的距离应当为2〜4cm或导管尖端位于第4胸椎水平。经□与管插管的并发症1.牙齿脱落、上下唇和牙龈损伤。2.气管插管中或插管后出现血压下降。3.气道梗阻。4.导管异位（食管和右主支气管）。5.咽喉部软组织或声带撕裂、杓状软骨脱位和气管损伤。6.误吸。与管插管不畅的评估及处理1.患者氧合突然下降。2.呼吸机高压报警。3.循环不稳或急剧变化。4.吸痰管插入不顺利。5.听诊肺双侧呼吸音不对称（双腔气管插管时尤其应注意右上肺听诊情况)。出现上述任何一种、几种或其他提示气道不畅的表现时，应立即并首先检查气管插管位置及通畅度（包括应用纤维支气管镜、可视喉镜或普通喉镜下直视)。若无法有效解除气管插管梗阻情况，应在准备好气管切开的情况下，紧急重新插入气管插管。机械通气技术一、呼吸机设置常规(-)患者入室前呼吸机设置流程1.呼吸机的检测（氧源，空气泵，电源，管道密闭性，管路安装，湿化罐的评价)。2.如知道患者基础呼吸机条件，先按该条件设置。3.未知呼吸机条件的设置流程根据患者的情况确定辅助或控制，定容或定压通气。根据选择的通气模式，确定流速波形，一般定容通气为方波，定压通气为减速波。定容通气需进一步设置峰流速，一般30〜60L/min;定压通气设置压力上升时间50%〜75%。4.8〜12ml/kg计算预设潮气量，呼吸频率15〜25bpm,分钟通气量7〜10L/min。5.吸呼比一般1:1.5〜1:2。6.根据不同的呼吸机模式，选择流速波形。7.调节触发灵敏度，流量触发卜3L/min,压力触发-2〜-0.5cmH2O。8.吸入氧浓度，根据患者具体情况设置。9.设置PEEP水平一般3〜5cmH20。10.连接模式肺评价呼吸机是否正常工作，有无漏气等。(二）患者入室后设置方式1.如有条件所有患者都应先进行呼吸功能测定(1)气道压力：峰值压力，一般不宜超过35〜40cmH2O;平台压力：为吸气末屏气时的气道压力（患者无自主呼吸，容量控制通气，行吸气末暂停3〜5秒)，一般维持平台压35cmH20;平均气道压：间接反映平均肺泡压力；内源性PEEP:呼吸机设定PEEP为零（zeep)的情况下呼吸末暂停，测定的内源性peep(无自主呼吸完全控制通气患者)。(2)气道阻力：根据气道峰值压力，吸气峰流速，吸气平台压力计算。也可由床旁呼吸监护仪直接测定。(3)肺顺应性：静态顺应性=潮气量K平台压-呼吸末正压)；动态顺应性=潮气量K吸气峰压值-呼气末正压）（正常值0.2L/cmH2O)。(4)肺开放评价，患者入室后相应的呼吸机条件测定血气，评价氧合指数是否达到400,如未达到可积极行肺开放（具体方法见相应章节)。(5)如条件允许，可进行P-V曲线描记，临床最常应用呼吸机法（具体见相关章节)，某些呼吸机可通过低流速法描记连续的静态P-V曲线（描记P-V曲线时患者需要镇静肌松)。2.入ICU后即刻进行血气分析，之后根据血气情况调节呼吸机参数设置(通气30分钟后复查血气判断参数设置是否合适，主要评价通气和氧合)，以此类推，如调整呼吸机条件，应30分钟内通过血气评价参数是否合适。评价机械通气对全身其他器官功能影响（包括循环系统、肾脏和中枢神经系统)，目前主要是对循环方面的影响，具体可见心肺相关性章节讨论。二、高频振荡通气的应用流程(一）上机之前的准备事宜1.血流动力学状态患者血流动力学应维持稳定，平均动脉压应该至少要达到75mmHg。2.pH应大于7.2。3.患者的镇静状态使用适当的镇静和肌松药物。4.确保患者有最近的肺部影像学检查结果。5.考虑患者床垫的类型，如果可能，需要适当加固患者的床垫。6.确认患者是否需要像CT和MRI之类的非常规检查项目。如果需要的话，那么应该在给患者进行高频通气之前完成这些检查。7.如果使用封闭式吸痰装置，应确保与管路连接正确，在给患者上机之前应做好气道清理。8.在给患者上机之前与家属做好良好的沟通和解释工作，比如在上机过程中会出现的噪音以及胸部振动的情况。9.实施肺开放策略可以借助振荡器或者使用肺复张手法。(二）患者管路校准校准管路的工作必须在实施通气之前完成。校准的目的在于即使是管路存在漏气也能保证压力。在将患者连接到呼吸机之前就应该完成校准。1.在患者管路Y形管处插入阻塞器并且打开基础流量。2.旋转ADJUST旋钮到最大。3.设置气道高压报警到59cmH20。4.设置偏流到20LPM(球形刻度在中间线，需弯腰观察)。5.按住RESET按钮（此时振荡器应处于关闭状态)。6.观察气道平均压，调整患者管路或校准螺丝使压力维持在39〜43cmH20。在调节校准螺丝之前，确保管路没有漏气，基础流量维持在20LPM且管路连接正确。调整校准螺丝时请小心，不要过分旋紧，以免损坏。(三）呼吸机性能校准呼吸机性能检测能够保证其正常工作运行。在给患者连接高频通气呼吸机之前就要完成校准。1.在患者管路Y形管处插入阻塞器并打开基础流量。2.旋转ADJUST旋钮到12点钟的位置。3.设置基础流量到30LPM。4.按住Reset并保持，调节气道平均压至29〜31cmH20。5.设置频率为6Hz,吸气时间百分比33%,按压START/STOP键开启振荡器。6.设置振幅为6.0。(四）初步设置和调节1.设置基础流速在25〜40LPM。2.设置平均气道压(mPaw)比常规机械通气平均气道压高出5cmH20。3.初始设置振幅4.0,调节振幅直至肺部振动（可以观察到从锁骨下到骨盆上的体表振动并可触及)。4.初始设置振荡频率在5〜6Hz。5.设置吸气时间百分比为33%。6.对于pH7.2的严重高碳酸血症，可考虑抽吸气管导管的气囊以造成一部分的漏气。7.在高频振荡通气的初期建议设置Fi02S100%。(五）HFOV参数监测与记录确认并记录呼吸机设置（吸氧浓度，频率，基础流量，吸气时间百分比，振幅，报警，平均气道压)。调整高频振荡呼吸机参数。(六）如果氧合难以维持1.如果需要可适当增加？丨〇2直至达到100%。2.每20〜30分钟增加气道压力3〜5cmH20,确保足够的肺部膨胀和氧合。3.及时复查胸片以确保适当的肺部容积。4.检查血流动力学指标以确保足够的组织灌注。(七）如果PaC02过低1.降低振幅，维持适当的胸部振动。2.提高振荡频率。3.降低吸气时间百分比至33%(如果之前设置为50%)。(八）如果PaC02潴留1.增加振幅，增加或维持适当的胸部振动。2.降低振荡频率，最小为3.0Hz。3.必要时可行气囊漏气。(九）气囊漏气操作流程1.回抽部分气囊内的气体。2.观察到平均气道压下降5cmH20左右。3.增加基础流量直至达到需要的平均气道压水平。4.气囊漏气过程的监测。(1)如果平均气道压增加，则证明气囊上方有分泌物。(2)如果平均气道压下降过快，则应该重新评估和调整气囊压力，达到理想的平均气道