膝关节置换术中下肢力线的确定和软组织平衡

南阳市第二人民医院骨科吴向坤2018-04-25膝关节置换术中下肢力线的确定和软组织平衡膝关节置换术的指征主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节病变①膝关节各种炎症性关节炎；②创伤性关节炎；③胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；④静息的感染性关节炎(包括结核)；⑤原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。全膝置换术的禁忌症•绝对禁忌症（1）膝关节急性感染或反复感染（2）伸膝装置缺失•相对禁忌症（1）神经疾病所致关节损害（2）膝关节骨性融合（3）髌韧带断裂（4）内侧副韧带缺失（5）股骨畸形愈合膝关节置换术的目标•恢复下肢负重力线•恢复膝关节稳定•消除膝关节疼痛•重建膝关节功能伸直0°，屈曲90°假体长期存活，无磨损及松动全膝关节表面置换术后20年随访假体完好率90％膝关节置换术成功的关键正确的截骨＋软组织平衡正常下肢力线•下肢机械轴线髋关节中心－膝关节中心－踝关节中心•股骨解剖轴线与下肢机械轴线7°夹角股骨髁外翻7°－9°•胫骨解剖轴线与下肢机械轴线重叠胫骨平台内翻3°后倾10°•60％－70％负荷自内侧传递TKA对线对位的要求•股骨截骨外翻5°－7°，外旋3°•胫骨截骨与轴线垂直后倾0°－3°旋转对位良好•截骨量＝假体厚度恢复正常关节线股骨假体安装3度空间的各种变化胫骨假体安装3度空间的各种变化•沿轴线旋转前倾、后倾内翻、外翻内旋、外旋•相对于轴线的位移内移、外移前移、后移上移、下移TKA下肢力线与疗效下肢力线错误是导致TKA失败的主要原因•对线不良负荷传导紊乱，假体磨损，松动•旋转不良髌股关节功能紊乱膝关节活动受限膝前痛髌骨假体磨损双膝置换术后1年TKA术中下肢力线确定的方法•常规定位方法•计算机导航常规方法确定力线•股骨截骨导向器的安装髓外定位髓内定位其准确性明显高于髓外定位注意点：定位杆的入口和插入方向决定假体外翻和伸屈角度后交叉韧带附着点前方髓腔中央常规方法确定力线•股骨旋转力线的确定决定髌骨轨迹屈曲间隙的等宽•确定方法股骨后髁线股骨髁前后轴线（Whiteside线）内外上髁轴线间隙技术（Gap技术）股骨假体旋转角度的确定1.股骨后髁线内外髁后方最低点连线最常用的方法简便易行合并后髁缺损，易导致股骨旋转定位错误股骨假体旋转角度的确定2.前后轴线（Whiteside线）滑车前方最低点至髁间窝顶部中央其垂线与股骨上髁线平行滑车发育不良严重髌股关节炎症－－该线难以确定股骨假体旋转角度的确定3.内外上髁轴线最接近膝关节伸屈轴受股骨发育和关节病变影响小可重复性最好内上髁的切迹有时显露困难股骨假体旋转角度的确定4.间隙法确定•胫骨和股骨远端截•伸膝位软组织平衡•屈膝90度撑开间隙•平行胫骨截骨面行股骨前方和后髁截骨有赖于胫骨截骨和韧带本身张力正常临床上如何选择•无明显膝关节畸形及后髁缺损者股骨后髁线定位•股骨髁发育异常，后髁缺损前后轴线或内外上髁线•严重畸形、翻修手术内外上髁轴线间隙技术胫骨平台假体力线的确定胫骨平台假体对位对线的要求•冠状面上与胫骨轴线垂直内翻、外翻3°负荷传导紊乱，是假体磨损、早期松动的主要原因•矢状面上0°－5°后倾•水平面上旋转对位良好，内旋加快胫骨平台假体内后角磨损，髌股关节对位不良胫骨平台假体力线的确定•髓内定位／髓外定位解剖标记清晰脂肪栓塞翻修－髓内•定位杆与轴线平行胫骨内外侧皮质的中心踝关节中心胫骨平台假体力线的确定•后倾角度Bellemans发现后倾每增加1°，屈曲增加1.7°。5°的后倾，后稳定型关节，影响膝关节伸直•以下情况严重屈曲挛缩畸形术前胫骨平台前倾假体设计不允许后倾胫骨平台假体力线的确定胫骨假体旋转对位的确定•使用解剖形胫骨假体－－旋转不对称假体，适合胫骨截骨面•“浮动试验”截骨、软组织平衡后，安装股骨试模膝关节最大屈伸活动，伸直位确定假体位置先决条件：股骨假体定位准确，软组织平衡好缺点：容易造成胫骨假体内旋胫骨平台假体力线的确定以胫骨结节为基准胫骨平台假体力线的确定Akagi研究：健康成人，CT扫描后叉韧带止点中点至胫骨结节内侧的连线与胫骨前后轴线基本一致胫骨结节内侧缘至中内1／3线Matsui等的研究发现：膝内翻畸形合并胫骨外旋，外旋角度与内翻程度正相关，要考虑该因素旋转平台可在一定程度上解决旋转定位问题膝关节置换术中软组织平衡软组织平衡的原则•截骨完成后经适当软组织松解关节完全伸直和屈曲90°位内外侧间室对称呈矩形•屈曲和伸直间隙的宽度＝置入假体的厚度•髌旁软组织平衡髌股关节稳定，“无拇指”试验术中几种常见情况和对策•屈曲和伸直间隙均紧增加胫骨截骨•屈曲和伸直间隙均松加厚胫骨平台垫片•屈曲间隙松和伸直间隙紧增加股骨远端截骨•屈曲间隙紧和伸直间隙松•屈曲或伸直间隙不对称术中几种常见情况和对策屈曲间隙紧和伸直间隙松最难处理•进一步松解后方结构•加大胫骨平台的后倾•使用小一号股骨假体，增加后髁截骨•股骨假体远端金属垫片•远端骨水泥充填，使假体不直接接触截骨面几种常见膝关节畸形的软组织平衡•膝关节屈曲挛缩•膝关节内翻畸形•膝关节外翻畸形膝关节屈曲挛缩畸形屈膝挛缩畸形•后方软组织挛缩后关节囊，PCL，腘斜韧带，腓肠肌内外侧头挛缩•骨赘形成机械阻碍膝关节伸屈屈曲挛缩的术中处理•骨赘清除增生骨赘的清除多余后髁的切除•后方软组织松解后稳定型假体•通过截骨矫正胫骨平台0°后倾增加股骨远端切骨量屈曲挛缩的术中处理股骨远端截骨•15°正常截骨•15°以上每增加15°增加截骨2mm可能导致的后果•关节线的升高•伸直间隙大于屈曲间隙术中矫正2／360°者，术前处理屈膝挛缩15°常规截骨＋松解关节囊15°-45°增加截骨+软组织松解60°术前处理＋截骨+松解＋再截骨再次截骨不能过多股骨切除量过多有利于伸膝，但屈曲易受限。胫骨切除量过多引起术后屈曲不稳。离胫骨关节面越远的骨质强度越小，易引起假体松动。注意点屈曲畸形矫正主要靠后方软组织松解，不能以牺牲术后膝关节稳定和活动功能为代价。•胫骨内侧平台骨缺损股骨内侧髁的骨缺失少有•MCL，后内侧关节囊，鹅足和半膜肌的挛缩•LCL的延长属继发改变，LCL的断裂少见膝内翻畸形•先松解，再截骨•骨赘对MCL影响大•以胫骨侧松解为主膝关节内翻畸形的术中处理骨赘切除骨性结构改变•股骨外侧髁发育不良及骨缺损•前方则由于髌骨滑动轨迹外移而有磨损•继发性胫骨外侧平台骨缺损软组织改变•髂胫束，股二头肌，LCL，腘肌和外后侧关节囊挛缩•MCL继发性延长膝外翻畸形膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，内侧有完整的软组织稳定结构Ⅱ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、内侧软组织固定装置松驰Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度矫正所致•先截骨，再松解（显露更好）•骨赘对LCL影响小•以股骨侧松解为主膝关节外翻畸形的术中处理Ⅰ型外翻处理内侧髌旁入路或外侧髌旁入路移去股骨、胫骨骨赘松解胫骨外侧和后外侧关节囊关节近侧松解髂胫束,网眼状松解，斜形“Z”字延长外侧副韧带股骨附着部截骨游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长外侧腓肠肌股骨起点松解Ⅱ型外翻的处理（Healy）1、植入限制型假体外侧软组织松解2、非限制型的假体外侧软组织松解加厚胫骨垫片3、非限制型假体外侧软组织松解+内侧副韧带上提Ⅱ型外翻处理（MayoClinic）内侧副韧带缩帆术内侧副韧带向远端拉紧非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合术后膝稳定支架3周Ⅱ型外翻处理（Hungerford）内侧副韧带推移术骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝10°位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带骑缝钉固定术后制动3周，指导下进行屈伸训练Ⅱ型外翻处理（Healy）内侧副韧带推进术•连同骨块游离内侧副韧带股骨附着点•向干骺端推移至合适张力•固定骨块Z字成形多孔技术韧带松解外侧副韧带股骨止点导航辅助全膝关节置换有经验的外科医生使用手工机械定位系统，胫骨与股骨对线误差大于3°的概率至少为10%松动、磨损和骨溶解大于3°的对线误差将导致术后很快的关节功能失效减少对线差错达到完全伸直量化软组织平衡、实现量化松解有效地处理关节外畸形无需股骨髓内定位改善机械定位系统的设计和使用导航辅助全膝置换的优点注册定位的精确性很关键如果注册登记不准确，可导致显著性误差需要10-30分钟的注册时间-高度可变费用高导航辅助全膝置换的缺点