纤维支气管镜检查麻醉方法

纤维支气管镜检查麻醉方法作者：柳仓生霍俊华张军来源：中华实用医药杂志摘要：随着疾病复杂化，而且接受检查的患者偏向老龄化，往往并发不同程度的心肺疾病［1］。部分患者对纤维支气管镜检查存有恐惧，而怕痛苦以及精神创伤［2］。检查的不良刺激及心血管反应，可能给患者带来危害，甚至诱发心脑血管意外［3，4］。麻醉的效果直接影响纤维支气管镜的检查与治疗成功于否，麻醉好，患者痛苦较少，...临床快报药市动态违法医疗广告医疗保险药品价格药品回收保健常识妇科课堂饮食与健康全文:随着我国内镜技术的不断发展，内镜诊断与治疗技术的应用已十分普遍。随着疾病复杂化，而且接受检查的患者偏向老龄化，往往并发不同程度的心肺疾病［1］。部分患者对纤维支气管镜检查存有恐惧，而怕痛苦以及精神创伤［2］。检查的不良刺激及心血管反应，可能给患者带来危害，甚至诱发心脑血管意外［3，4］。麻醉的效果直接影响纤维支气管镜的检查与治疗成功于否，麻醉好，患者痛苦较少，可减少并发症的发生［5］。纤维支气管镜检查麻醉方法目前可以归纳为7种:雾化吸入法;气管内滴注法;含漱法;环甲膜穿刺法;局部神经阻滞法;超声雾化法;全麻或清醒镇静法［6］。1麻醉药物（1）0.5%～1%地卡因，该药穿透性强，作用迅速，1～3min即生效，维持20～40min，但药物毒性较大，总量不能超过50mg［7］。尚需皮肤实验，有严重过敏报道。（2）2%～4%利多卡因，该药穿透性强，扩散性强，局部麻醉作用较强，维持时间长，用药总量一般不超过400mg。但仍有严重并发症的个案报道［8，9］。（3）芬太尼，具有起效快，维持时间短，镇静作用较强，半衰期短等特点。能降低伤害性刺激的应激反应，增加对气管插管及呼吸道操作耐受性。（4）咪唑安定，一种水溶性的苯二氮类药物，有明显的镇静及顺应性遗忘作用。起效快，维持时间短，清除率快，治疗指数宽，安全系数大等特点。咪唑安定0.06mg/kg与度冷丁合用效果更佳。（5）得普利麻（并丙酚），对儿童、成年人、老年人均能使用，较其它全麻药有如下特点:作用时间短，起效时速快，复苏迅速，完全清醒后无头痛、头晕。一般用量2.0mg/kg，老年体弱患者、呼吸功能不全患者为1.5mg/kg，20～30s注射完毕。2麻醉方法（1）雾化吸入法（喷雾法）:用1%地卡因溶液喷咽喉3～4次（1ml可喷20～30次）。2%利多卡因喷雾鼻腔及咽喉部，每隔2～3min喷雾1次，共3次，每次3喷。此方法进镜至声门，及气管内还需追加2%利多卡因7～8ml，总量不超过2%利多卡因15ml［10］。（2）气管内滴注法:在鼻咽部麻醉基础上进行，贾伟等报道［11］。声门加气管内滴入法优良率为92%，环甲膜穿刺麻醉法96%，环甲膜穿刺法患者恐惧、怕疼痛、不愿接受。将注射器连接1根细的（直径约2mm）塑料管，长约15cm，由鼻腔插入，令患者深呼吸，同时注入2%利多卡因2ml，重复注入1次，麻药经咽喉流入声门内。此方法患者痛苦小，操作简便。（3）含漱法:一般应用1%地卡因溶液，仰头含漱2～3次，每次含漱30s～1min，用量不超过50mg。因地卡因药物毒性反应，利多卡因含漱效果不佳，目前很少采用此方法麻醉。（4）环甲膜穿刺法:环甲膜穿刺法是下呼吸道粘膜表面麻醉效果最好的方法。注入地卡因或利多卡因。此方法准确，麻醉作用可靠。但是因环甲膜穿刺术可以引起气管感染、损伤和出血或因患者惧怕疼痛，不愿接受此项麻醉方法，此项麻醉方法目前也很少采用。（5）局部神经阻滞法:此方法麻醉目前报道很少，基本不采用。（6）超声雾化麻醉方法:超声雾化［12］、压缩雾化［13］、氧气趋动雾化［14，15］。此方法麻醉是目前纤维支气管镜检查绝大多数医院选择的应用最多的方法。①超声雾化麻醉:吕福云、张玉华等报道［12］。超声雾化利多卡因20ml+阿托品0.5mg吸入麻醉，超声雾化麻醉药物分布均匀、颗粒小，容易向支气管远端弥散，安全性大于地卡因气管内注入法，患者容易接受;阿托品0.5mg加入雾化可减少气管内分泌物，且血药浓度低，对心血管患者不会造成太大影响。一般吸入20～30min，不超过40min。谭明旗、刘宏博等［16］报道，超声雾化吸入2%利多卡因10ml，吸入时间10min可达到充分气道麻醉。此方法简单易行，易接受，能减低因紧张和（或）粘膜受到刺激交感神经兴奋造成的心率增快、血压增高、气道痉挛等不良影响。②压缩雾化麻醉:朱慕云、周琳［13］报道应用PARIBOY压缩机加TIA喷嘴加入利多卡因进行压缩雾化麻醉，麻醉效果满意。TIA喷雾器使用有如下优点:雾化颗粒平均直径为8.5μm，最易于沉积在咽喉部和大气管，局部麻醉效果非常理想;药物局部浓度高，用3ml2%利多卡因可达到其它雾化吸入的麻醉效果;避免了其它雾化方式（超声雾化）由于气雾中含水量较大有可能引起气道阻力增加，弥散受影响等不良后果［17］;有利于纤维支气管镜下特殊操作的顺利进行。③氧气趋动雾化麻醉:李金晓、王旭琴等［18］报道，用氧气做动力雾化颗粒易沉积于咽喉部及气管、支气管，可以减轻纤维支气管镜通过声门或气道时，由于刺激引起声门关闭或器官痉挛，从而避免因患者缺氧、憋气、异物感及咳嗽而影响检查;可以改善缺氧状态，缩短了检查时间，无需再向气管内追加麻醉药，避免了下呼吸道污染［19］。张天洪、李起伟［14］报道，氧气雾化麻醉分布均匀、操作过程无需加药。利多卡因用量小、时间短、无副反应。氧流量4～6L/min，2%利多卡因8～10ml，雾化4～8min。李金晓、田新民等［15］报道，更进一步证明肯定氧气雾化吸入麻醉效果。能在对PaCO2和pH值影响较小的情况下，提高动脉血氧浓度，克服了纤维支气管镜检查过程中PaO2下降1.33～2.66Kpa的低氧血症，减少因组织缺氧而引起地一些并发症［19］。（7）清醒镇静及全麻:是指在纤维支气管镜检查前为了安全所使用的镇静剂、止痛剂、暗示催眠、全麻药物等。①咪唑安定:清醒镇静用于纤维支气管镜检查，刘洪珍等首先报道［20］指出，接受支气管镜检查的患者常有明显不适应感，甚至躁动难以合作。清醒安静是使用一种或多种药物引起中枢抑制，使患者镇静，注意力降低，遗忘，但具有语言交流和合作能力［21］。从而提高患者耐受性，降低应激反应，使诊治能顺利进行。咪唑安定与度冷丁合用时效果更佳［6］，脑电图双频指数（BIS）明显降低。应用度冷丁50mg加咪唑安定0.06mg/kg其镇静程度明显，遗忘程度高，对呼吸循环功能影响小，用于清醒镇静纤维支气管镜检查是安全的。②芬太尼:曾儒荣、王昌明等报道，应用芬太尼对呼吸功能减退患者纤维支气管镜检查中的作用一文指出，按常规用药可能存在镇静不足而出现不适感和各种反应，芬太尼在国外支气管镜检查中较常使用。报道中指出，呼吸功能显著减退的患者使用芬太尼后多数在检查中较平稳，出现呼吸道和心血管应激反应和发生率及血流动力学指标与对照组比较差异无显著性，说明芬太尼具有较好的镇静效果。且SP、DP和MAP能保持相对稳定状态。应用芬太尼2μg/kg是安全的、有效的，能够起到较好的镇静作用［22］。③催眠暗示:许新毅等［23］报道，纤维支气管镜检查中应用催眠暗示手术的临床观察中指出，接受纤维支气管镜检查的患者在检查前多存在明显的焦虑和较明显的心理冲突。催眠暗示术在心理治疗领域应用较广泛。施用催眠暗示术时，患者进入催眠状态后，身体的肌肉松弛，在纤维支气管镜检查中应用催眠暗示术可有效地增加患者合作程度，减轻患者的痛苦和不良反应。④得普利麻（并丙酚）全麻，无痛纤维支气管镜检查初探中指出得普利麻是一种起效迅速（约30s）的短效全身麻醉药，通常从麻醉中复苏是迅速的［22］。得普利麻可以加深镇静作，所以术前不主镇静剂的使用，中途不需追加药物而达到安全有效的麻醉状态，患者清醒后平均10min离开检查室。患者无痛苦而言，对检查无知晓、无痛苦、无头晕等表现，是较为安全的门诊纤维支气管镜检查的麻醉方法［2］。得普利麻对儿童、成年人、老年体弱患者均能使用，较其它的全麻药物有它的优点，一般用量2.0mg/kg，老年、体弱、呼吸功能不全的患者以1.5mg/kg为宜。综上所述，纤维支气管镜检查术前麻醉效果是直接影响纤维支气管镜诊断与治疗的关键。一种较为理想的内镜检查麻醉是临床医务人员大量工作的体现，追求一种完美的麻醉方法，能解除患者病痛，创造更为安全和无痛苦的检查术。参考文献1尹玉清，李胜德，桑清文，等.并丙酚用于冠心患者胃镜检查术的临床观察.中国内镜杂志，2002，8（12）:67.2柳仓生，马宝璋，马景良，等.无痛纤维支气管镜检查初探.中国内镜杂志，2002，8（12）:46.3NataliniG，FassiniP，SeramondiV，etal.RemifentamilVS.featanglduringinterventionalrigidbronchoscopyundergeneralanaesthesiaandspontaneousassistedventlation.EorJAnaesthesiol，1999，16（9）:218-222.4AndersMA，PinedaMM，FernandezRJ.PediatricfiberbronchoscopyOurexperience.ArchBronconcumol，1995，31（10）:519-525.5蔡捍东.内窥镜检查对血液动力学的影响及预防对策.国外医学·麻醉与复苏分册，1993，4（2）:89-91.6安刚，薛富善.现代麻醉学技术，北京:科学技术出版社，1999，218-222;372-401.7刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜检查诊断治疗学，北京:人民军医出版社，1997，25.8叶江枫，赵中苏.纤维支气管镜术前利多卡因麻醉死亡2例分析.中国内镜杂志，2000，6（1）:77.9张勇.纤维支气管镜检查与缺氧性脑病1例报告.中国内镜杂志，2000，6（3）:55.10赵强杨，赵中芬，董雪琳，等.改进麻醉方法行纤维支气管镜检查（附1520例报告）.中国内镜杂志，1999，5（3）:23.11贾伟，冉献贵，周质胜，等.纤维支气管镜检查麻醉方法探讨.中国内镜杂志，2000，6（3）:50.12吕福云，张玉华，王淑华，等.超声雾化吸入麻醉在纤维支气管镜检查中的应用.中国内镜杂志，1999，5（4）:52.13朱慕云，周琳.压缩雾化吸入麻醉在纤维支气管镜检查中应用.中国内镜杂志，2002，8（10）:53.14张天洪，李志伟.利多卡因氧气雾化麻醉行纤维支气管镜检查临床应用.中国内镜杂志，2000，6（4）:53.15李金晓，田新民，李永强，等.纤维支气管镜检查前氧气喷雾麻醉方法及其效果研究.中国内镜杂志，2001，7（6）:68.16谭明旗，刘宏博，李晶，等.雾化吸入利多卡因在纤维支气管镜检查中的应用.中国内镜杂志，2002，8（12）:65.17黄灿成，郑东元.利多卡因雾化麻醉法纤维支气管镜检查.中国内镜杂志，2002，8（2）:24.18李金晓，王旭琴.利多卡因氧气喷雾麻醉.中国内镜杂志，1999，5（2）:15.19李英群，陈奕萍.纤维支气管镜检查中的血气变化.中国内镜杂志，1998，4（4）:58-59.20刘洪珍，郑利光，梅堪强，等.咪唑安定清醒镇静用于纤维支气管镜检查及最佳剂量的探讨.中国内镜杂志，2002，8（9）:39.21倪海英，袁纤维支气管镜用于特殊病例气管插管的体会.中国内镜杂志，2000，6（4）:61.22贾博瑜，鲁云兰.现代临床实用药物手册，北京:北京医科大学出版社，2001，269-270.23许新毅，陈冠平，高春花，等.纤维支气管镜检查中应用催眠暗示术的临床观察.中国内镜杂志，2000，6（4）:32.（收稿日期:2004-06-23）（编辑一坤）作者单位:300351天津市海河医院