肾病综合征教学查房

肾病综合征Nephroticsyndrome，NS教学查房•2019/11/282019/11/28目的要求•了解肾病综合征的病理类型•熟悉肾病综合征的发病机理•掌握肾病综合征的诊断标准•掌握肾病综合征的治疗原则2019/11/28病例•患者，女性，Y3，因“眼睑、双下肢浮肿5天”入院。•入院体查：T:36.7℃腋温P:90次/分R:20次/分BP:108/68mmHg眼睑水肿，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，无胃肠型和蠕动波，未见腹壁静脉显露。软，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，胆囊未触及。双下肢轻度非凹陷性水肿。关节活动灵活，未见红肿，未见杵状指(趾)。2019/11/28辅助检查•05/04血常规：ESR36.00mm/H、WBC8.14×10^9/L、NE%40.8%、LY%50.2%。•07/04尿常规：尿PRO2+、尿潜血1+、尿白细胞(-)、尿RBC10.01/uL。•05/04常规生化：ALT10.6U/L、TP30.40g/L、ALB11.70g/L、TG1.74mmol/L、CH10.22mmol/L、补体C30.80g/L。•07/0424小时尿蛋白总量2.000g/24H。2019/11/28辅助检查•血管炎三项、抗核抗体谱均阴性•腹部B超示：腹腔肠管未见扩张，未见积液及包块；胃未空腹饮水充盈，显示不清。肾病综合征诊断•诊断标准是•①大量蛋白尿，尿蛋白≥3+，尿蛋白定量＞50mg/kg/d•②低蛋白血症,血浆白蛋白低于30g/L•③水肿④高脂血症•其中①②两项为诊断所必需。•需要注意：诊断包括三个方面：①确诊NS;②确认病因:必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS;最好能进行肾活检，作出病理诊断;③判定有无并发症。问题•原发性NS依临床表现分为两型：单纯型肾病（simpletypeNS）和肾炎型肾病（nephritictypeNS）•该患儿属于哪一型？诊断标准？肾炎型肾病（nephritictypeNS）•凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型肾病：•①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者；•②反复或持续高血压，学龄儿童≥130/90mmHg，学龄前儿童≥120/80mmHg。并除外糖皮质激素等原因所致；•③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致；•④持续低补体血症。并发症•感染•电解质紊乱和低血容量•血栓形成•急性肾衰竭•肾小管功能障碍鉴别诊断：常见继发性肾病综合征特点1疾病发病年龄性别特点临床特点病理特点过敏性紫癜肾炎青少年有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛与黑便，之后出现血尿和（或）蛋白尿，多迁延不愈与IgA相似系统性红斑狼疮肾炎年轻女性多系统受损，免疫学检查可检出多种自身抗体光镜下可见狼疮性肾炎的病变特征，免疫荧光呈“满堂亮”乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎青少年血清中乙型肝炎病毒指标阳性光镜下为“不典型膜”及系膜毛细血和性肾小球肾炎等，免疫荧光可呈“满堂亮”现象，肾组织中能检测出乙型肝炎病毒抗原17鉴别诊断：常见继发性肾病综合征特点2糖尿病肾病中老年NS多逐渐发展形成，常见于病程10年以上的糖尿病者，可伴糖尿病其他脏器损害光镜下可见结节性或弥漫性肾小球硬化肾淀粉样变性中老年肾损害是全身多器官受累的一部分，还可累及心、消化系统、皮肤和神经。肾受累常体积增大光镜下可见肾小球及小血管壁有淀粉样物质沉积，刚果红染色阳性，电镜下可见淀粉样纤维骨髓瘤性肾病中老年男性骨痛、病理性骨折、贫血、肾功能损害常见管型肾病，还可以有其他多种肾损害疾病发病年龄性别特点临床特点病理特点18关于治疗•关于利尿•关于白蛋白•关于激素①临床利尿剂的选择1利尿剂种类作用机制代表药物及用法较常见的副作用噻嗪类作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄。氢氯噻嗪25mg,口服,tid低钾、低钠血症保钾利尿剂作用于远曲小管后段，排钠、排氯、保钾，适用于有低钾血症的患者，单独使用利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。氨苯喋啶50mg,口服,tid螺内酯20mg,口服,tid高钾血症20①临床利尿剂的选择2袢利尿剂作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用，在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好呋塞米（速尿）20～120mg/d分次口服或静脉注射布美他尼（丁尿胺）1～5mg/d,口服,分次口服或静脉注射低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒渗透性利尿剂通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）,250ml静脉点滴,隔日1次诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭（形成管型，阻塞肾小管；高渗导致肾小管上皮细胞损伤）。少尿者慎用利尿剂种类作用机制代表药物及用法较常见的副作用21关于利尿•对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液浓缩倾向，诱发血栓、栓塞并发症。关于白蛋白•血浆或血浆白蛋白筹静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如接着用呋塞米，有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于24-48小时内由尿中排出，可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层上皮细胞及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿(尿量400ml/d)的NS患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。24关于激素•－用药方法：•早期应用，激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日1次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重，有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）口服或静脉滴注。27关于激素•－患者对激素的反应：•根据患者对激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”、“激素依赖型”和“激素抵抗型”三类，其进一步的治疗措施应有所区别。•激素敏感型－规范用药8周内NS缓解•激素依赖型－激素撤减过程中或停用激素后•14天内复发者•激素抵抗型－规范化激素治疗（足量12周）•无效的NS28关于激素•－激素的副作用：•1.感染、2.消化性溃疡、3.高血压、4.类固醇性糖尿病、5.水钠潴留、6.骨质疏松、7.股骨头坏死、8.低钾血症、9.类固醇性肌病、10.伤口不愈合、11.精神异常、12.血液改变、13.白内障29关于激素•－激素的禁忌症：•1.感染及活动性肺结核•2.活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者•3.糖尿病•4.中重度高血压•5.股骨头坏死或骨质疏松•6.精神病•7.妊娠期（特别是初期）及产褥期问题•病情反复时应怎么考虑？病情反复时应排除•用药不规范-剂量、用法、减量等•并发症的产生-感染-血栓、栓塞•病理类型的改变-MCD→FSGS预后•主要与病理类型有关•微小病变型预后最好：•90～95%初治对激素敏感•常有复发•发生尿毒症极少•死亡多为感染•激素的严重副作用•灶性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾小球肾炎预后最差新进展•儿童肾病综合征的首选治疗以糖皮质激素中长程疗法为主，20世纪60年代开始将免疫抑制剂应用于肾病综合征，目前临床上主要采用个体化的糖皮质激素治疗或糖皮质激素加免疫抑制剂联合治疗的方案。然而，越来越多的难治性肾病综合征患者表现为频繁复发、激素依赖或激素耐药，而生物制剂治疗既能达到免疫抑制的效果，又能最大限度地减少药物不良反应，为儿童肾病综合征的治疗提供了新的方法和选择。•参考文献：周昱，夏正坤.儿童原发性和继发性肾病综合征的生物治疗研究进展［J］.中国全科医学，2014，17（27）：3174-3178.小结•了解肾病综合征的病理类型•熟悉肾病综合征的发病机理•掌握肾病综合征的诊断标准•掌握肾病综合征的治疗原则