黑龙江省教师任职资格评审表

-1-教师职务任职资格评审表主管部门及代码姓名所在学校（院、系）现任专业技术职务任职资格拟晋教师职务任职资格申报学科二Ｏ年月日填黑龙江省人事厅、教育厅制基本情况姓名现名性别民族照片曾用名出生日期年月日参加工作时间教龄-2-最高学历毕业时间学校专业受教育形式学制文化程度何时何校获何种学位身份证号教师资格种类及证书编号种类编号现从教专业授课对象层次现任专业技术职务任职资格名称授予时间审批机关聘任时间现（兼）任行政职务及任职时间何时何地参加何种学术团体，任何种职务。主要社会兼职主要学习和工作经历自何年月至何年月在何学校、何单位任学习或工作学习专业或行政、专业技术职务主要学-3-习经历主要工作经历任现职后完成教育教学工作情况何年何月至何年何月授课名称、对象及其他教学任务学生人数周学时数总学时数成效简析-4-合计教学门数教学工作量年均教学工作量填写人：负责人：教务部门盖章：年月日任现职后（教）研或专业实践情况起止时间和单项单位项目名称本人所起作用成果鉴定单位成果获何种何等奖励-5-主要著作、论文及重要技术（调研）报告何时在何刊物或出版社出版题目本人所起作用和完成数量作者名次-6-指导青年教师和学生、实验室建设情况-7-指导青年教师情况申报材料真实性承诺申报材料真实可信，若违背承诺，本人自愿承担由此带来的一切后果与责任。承诺人签字：年月日本人业务自传-8--9--10-（签名）年月日-11-水平能力测试结果（黑龙江省教师职务水平能力测试成绩单粘贴处）-12-任现职后获得的主要奖励或荣誉称号授予时间奖励名称授奖部门级别备注任现职后年度考核情况登记考核年度考核结果优秀合格基本合格不合格年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月综合考核结果填写人：负责人：-13-基层单位推荐意见（对申报者填写内容的审查意见、推荐理由及拟推荐何种职务）盖章年月日总人数参加人数表决结果同意人数不同意人数弃权人数主管部门意见：盖章年月日人事部门审核上报意见：盖章年月日评委组意见：经学科组评议，认为该同志具备任职资格。组长签名：年月日总人数参加人数表决结果备注同意人数不同意人数弃权人数-14-评审委员会意见：经评议委员会评议，认为该同志具备任职资格。主任签名：（公章）年月日总人数参加人数表决结果备注同意人数不同意人数弃权人数审批部门意见：盖章年月日-15-外语考试成绩单粘贴处微机考试成绩单粘贴处