胰岛素泵剂量调节(全)

胰岛素泵剂量调节基本方法主要内容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射胰岛素泵的调节方法全自动调节：基础量及餐前量均事先设置好，目前多不采用半自动调节：先设置好不同时段的基础量，使其自动输入，而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置用泵前的准备工作多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18—20小时长效：至少24小时泵治疗期间血糖的监测建议每天监测八点血糖：•早餐前BG早餐后2小时BG•中餐前BG中餐后2小时BG•晚餐前BG晚餐后2小时BG•睡前BG凌晨3点BG调节剂量三大步骤设定血糖控制目标基础量/大剂量设置及调节设定胰岛素泵初始剂量SummaryofRevisionsforthe2007ClinicalPracticeRecommendationsStandardsofMedicalCareinDiabetes-2007ADADiabetesCare2007;30:suppl1,S3~S40A1c:7.0%*无显著低血糖时尽可能达到6.0%.餐前血糖:5.0--7.2mmol/L餐后高峰值:10.0mmol/L.入睡前：5.6-7.0mmol/l夜间3点：5mmol/lA1c作为血糖控制的主要目标，血糖控制的目标应该个体化，某些人群应考虑特殊情况（儿童，老人，妊娠）血糖控制目标：步骤一血糖目标值范围mmol/LHbA1c理由餐前睡前/夜间幼儿-学龄前（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性易发生低血糖学龄（6-12岁）5.0-10.05.6-10.08%青春期前并发症相对低而低血糖风险相对高青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.37.5%1.有严重低血糖的风险2.情绪不稳定3.如能达到7%以下而避免低血糖更好儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标DiabetesCare2007;30:suppl1,S3~S40设定胰岛素泵初始剂量体重法用泵前胰岛素总量法确定初始基础量/大剂量分配比例60％：40％（大）（基）儿童50％：50％（大）（基）步骤二1、适用于哪些患者?2、如何设定?设定胰岛素泵初始总量--体重法适用患者：一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者设定方法：一日总量(T)＝体重kg×(0.4┄0.8)1DM：T＝体重Kg×(0.4-0.5)2DM患者：体重低于标准体重10%：T＝体重Kg×0.5体重是标准体重：T＝体重Kg×0.6体重超重10%以上：T＝体重Kg×0.8体重法：根据体重计算，需考虑到胰岛素抵抗*在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.1、适用于哪些患者?2、如何设定?设定胰岛素泵初始总量--用泵前胰岛素用量参考法使用泵以前的血糖控制情况开始胰岛素泵时的推荐剂量血糖控制良好、无低血糖用泵前总量×（75%~85%）经常发生低血糖用泵前胰岛素总量×70%高血糖、极少或无低血糖用泵前胰岛素总量×100%用泵前胰岛素用量参考法适用患者：装泵前正在使用胰岛素注射的患者设定方法：一日总量（U）＝用泵前胰岛素用量（U）×(70%~100%)*在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.基础量/大剂量分配原则50：50原则基础量/大剂量各占50%，适用于大多数成人糖尿病患者40：60原则适用于儿童及青少年糖尿病患者，因为生长发育，需要摄入更多热量，40%用于基础率，60%用于餐前量对于特殊疾病状态下的糖尿病患者，根据进食情况决定基础量/大剂量分配比例胰岛素泵计量计算方法总结（注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率）基础率总量餐前量总量每小时基础量早中晚体重x0.4～0.8用泵总量×50%×50%用泵前总量70%～100%？？基础胰岛素的需要量并非一成不变基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异Scheiner,Gary;Boyer,BretA..DiabetesResearchandClinicalPractice,69(2005)pg.14-21.0.30.40.50.60.70.80.9112-1a2-3a4-5a6-7a8-9a10-11a12-1p2-3p4-5p6-7p8-9p10-11phourunits/hourage3-10age-11-20age21-60age60n=322如何在泵上设置基础率？24小时平均基础率--一段法分段设置基础率根据第一天下载的动态血糖图来考虑是否分段临床上基础率常分为3－6段可设定六段基础率程序,按需释放胰岛素全天最高预防黎明现象全天均值全天最少预防夜间低血糖全天次多预防黄昏现象全天均值0:003:007:0012:0016:0020:0024:00全天次少24小时六段法参考表68101214161820222426283032343638400:00-3:000.10.20.30.40.40.50.50.60.60.70.80.90.91.01.11.11.21.23:00-7:000.40.50.60.70.80.81.01.11.21.31.41.51.61.61.71.81.92.07:00-12:000.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.21.41.51.51.61.712:00-16:000.20.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.31.31.51.51.616:00-20:000.30.40.50.50.60.70.80.91.01.11.11.21.31.41.51.61.71.820:00-24:000.10.20.30.40.50.60.60.70.80.80.90.91.01.11.21.21.31.4基础量总量餐前大剂量设置原则•第1天初始剂量三餐分配原则：平分或4:3:3•住院期间应向病人强调固定的饮食计划：不要食用含脂肪过多的食物不要在睡前吃零食，以免影响基础率的调整•如果有不同的进餐情况和糖尿病疾病状态（如胃轻瘫、妊娠期)，可选择不同的大剂量输注方式以应对血糖的变化。初始用量计算方法总结注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。基础量餐前量每小时基础量早中晚体重x0.4～0.8用泵总量×50%×50%40%30%30%用泵前总量70%～100%基础率总量/24或六段法胰岛素大剂量输注选择影响血糖的食物碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白质=Protein脂肪=FatInsulinSquareWaveTimeInsulinNormalTimeInsulinDualWave常规波方波双波Time可以采用三种方式中的任何一种输注大剂量MiniMed胰岛素泵的餐前大剂量方式注射时间方波a+b=双波基础率不同食物对餐后血糖的不同改变正常波/方波/双波大剂量的意义正常波碳水化合物蛋白质脂肪吸收的百分比进餐时间（小时）餐前大剂量常规大剂量TimeInsulin常规大剂量：马上进行全部输注每分钟输注1.5U剂量的胰岛素一般用于每天以碳水化合物为主-正餐-加餐、零食-纠正餐后的高血糖方波大剂量方波大剂量:在30分钟-8小时内均匀输注一个大剂量一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况使用该特性的建议包括:–长时间餐如宴会–自助餐–儿童用餐时间较长–由于胃吸收延迟(胃轻瘫)Insulin双波大剂量双波大剂量:一个常规大剂量后输注一个方波大剂量当摄入同时含有混合食物时和需要长时间才能吸收的,可使用该特性使用该特性的建议包括:－中国人的年夜饭－宴会－广东早茶TimeInsulin双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数双波输注方式：•餐前量的70%-30%通过正常波给予•餐前量的30%-70%通过方波给予方波输注需要的时间:短效胰岛素速效胰岛素高蛋白饮食2h1h高脂肪饮食3-4h2h合理使用双波/方波大剂量双波举例某患者晚餐大剂量10u，使用速效胰岛素，今晚吃西餐，怎么选择波形进行大剂量输注呢？双波大剂量10U常规大剂量5U1.5U/min方波大剂量5U5U/2h（自设0.5-8h）双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数-20020406080100BG由基线的变化,毫克/分升方波2大剂量1大剂量双波0.51.01.52.04.05.0由基线起经过的小时数AdaptedfromChaseetal:DiabeticMedicine2002;19:317-321食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波™大剂量对血糖的控制最好对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前，这样也会发生餐后高血糖。不同状态下血糖变化特点设计不同的餐前大剂量输注方式如使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合，这样就会更好的控制餐后血糖。如何精细调节?三步法步骤三血精细调整原则--先调基础率，再调大剂量第一步：先看整体，调整基础率-与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则）-四前（餐前/睡前）与前一餐后相比，升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则）-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖基础量调整原则基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效）或1小时（速效）每次调整基础率应增加或减少0.1u—0.3u/h黎明现象:可将3am—7am基础率调高,甚至加倍黄昏现象:此段基础率4pm-7pm相对高些，但低于黎明时分的基础率用CGMS指导泵的剂量调整时应注意点线结合基础率调整举例某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l(本)餐前目标血糖4.4-7.0mmol/l(前)餐后2h目标血糖10mmol/l血糖差10-5=51.7mmol/l调整基础率减少0.1－0.3u/h血糖上升，应增加基础率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs基础率:0:000.6u/h23:006.73:006.97:0010.4基础率：1.0:000.6u/h2.3:001.2u/h3.7:000.6u/h23:006.73:006.97:006.0良好而稳定的基础率黎明现象在血糖开始升高或降低的2－3个小时前就开始调整基础率DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.62.87.13.4Carbs---60g---45gMealBolus___6.0u____4.5uCorr.Bolus_________DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BGCarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.2u/h6.760g6.0u7.55.845g4.5u75.375g7.5u6