汕头市职工生育保险待遇申报表

姓　名参加生育保险时间身份证号　码用工形式是否异地生育计划生育服务证号胞胎数出生医学证明号码单据张数生育医疗费金额医院等级享受规定产假期单位申报意见经办人：　　　　　负责人：　　　　　　　年　　月　　日（盖章）说明：1、用人单位应在职工（职工配偶）生育、流（引）产或计划生育手术的次月起1年内申报。2、申报生育保险待遇时，需提供职工《身份证》或社保卡、《计划生育服务证》、《出生医学证明》、门诊、住院收费收据、医疗费用明细清单、《疾病证明书》、出院小结和产假期间垫付生育津贴的凭证等原件和复印件；3、申报流（引）产待遇、计划生育手术费用时，需提供职工《身份证》或社保卡、《疾病证明书》、出院小结、医疗费用收费收据、医疗费用明细清单、用人单位出具的职工计划生育情况证明书和产假期间垫付生育津贴的凭证等原件和复印件；4、提供的所有资料请用A4纸复印；5、此表于2015年9月1日启用。计划生育手术费用生育津贴顺产□难产（剖宫产）□男职工配偶生育医疗费□申报生育待遇项目生育医疗费生育津贴□　　流（引）产津贴□输卵管结扎术□　输精管结扎术□　输卵管复通术□　输精管复通术□放置或取出宫内节育器□　人工流（引）产术（怀孕时间小于七个月）□15天□　42天□　98天□　128天□　天□医院名称流(引)产计划生育手术时间汕头市职工生育保险待遇申报表（新）婴儿出生日期开户银行：银行账号：申报单位：　　　　　　　　　单位代码：　　　　　　联系电话：性别出生年月