CRRT规范化治疗

CRRT规范化治疗浙江省人民医院ICU杨向红CRRT概念CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能.1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议液体清除原理OsmosisUltrafiltration超滤溶质清除原理弥散™膜两侧溶质的浓度差™与溶质的大小成反比™小分子物质的清除对流™膜两侧的压力差™超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度™中分子物质的清除压力吸附™通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附™与溶质分子的特性及半透膜表面积有关™中大分子物质的清除溶质清除主要机制弥散对流吸附500500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉™A-V压力差驱动体外血液循环™超滤清除过多体液™对流清除中、小分子物质™自限性动脉压下降超滤自动减少™持续性24h连续进行™稳定性血液动力学影响小™简便性床边直接进行CAVH的特点CRRT主要方式™缓慢连续超滤（SCUF）™连续性静－静脉血液滤过（CVVH）™连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）™连续性静－静脉血液透析（CVVHD）™连续性高通量透析（CHFD）™连续性高容量血液滤过（HVHF）™连续性血浆滤过吸附（CPFA）图片演示图片演示图片演示图片演示图片演示图片演示MPS血浆分离器静脉废弃血浆动脉置换液图片演示HP动脉静脉AdsorptionColumn图片演示CRRT规范化治疗流程血液净化标准操作规程（2010版）适应症肾脏疾病非肾脏疾病血液净化标准操作规程（2010版）¾重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。¾慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。肾脏疾病¾非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等血液净化标准操作规程（2010版）非肾脏疾病CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：¾无法建立合适的血管通路¾严重的凝血功能障碍¾严重的活动性出血，特别是颅内出血血液净化标准操作规程（2010版）禁忌症选择合适的治疗对象，以保证CRRT的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定。肾脏专科或ICU医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。血液净化标准操作规程（2010版）治疗前评估患者•目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。•Getting等报道：早期开始RRT（BUN42.6mg/dl）比晚期（BUN94.5mg/dl）RRT的生存率高（39%--20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.何时开始CRRT？血液净化标准操作规程（2010版）治疗时机的选择急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT。血液净化标准操作规程（2010版）治疗时机的选择对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。9SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗9CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者9CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者9CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。血液净化标准操作规程（2010版）应用CRRT模式选择SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性用于清除液体清除较大分清除小分子清除中小分子物质物质子物质CRRT常用治疗模式比较CRRT剂量慢性肾衰血透的剂量要求是：kt/V≥1.2CRRT的治疗剂量目前尚无统一意见高容量血液滤过（HVHF）在严重感染、重症胰腺炎（SIRS）中受推崇。血液净化标准操作规程（2010版）透析剂量推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位[ml/(kg·h)]。CVVH后置换模式超滤率至少达到35～45ml/(h·kg)才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。血液净化标准操作规程（2010版）带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在B超引导下置管,可提高成功率和安全性。血管通路普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射；治疗结束前30～60分钟停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。血液净化标准操作规程（2010版）抗凝方案1低分子肝素：首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射；追加剂量30～40IU/kg，每4～6小时静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。血液净化标准操作规程（2010版）抗凝方案2局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水度。血液净化标准操作规程（2010版）抗凝方案3阿加曲班：一般1～2μg/(kg·min)持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量（250μg/kg左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。无抗凝剂：治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程每30～60分钟，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。血液净化标准操作规程（2010版）抗凝方案4血液净化标准操作规程（2010版）血滤器或血透器选择根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。¾电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度。¾碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。¾采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。血液净化标准操作规程（2010版）置换液钠135～145mmol/L钾0～4mmol/L氯85～120mmol/L碳酸氢盐30～40mmol/L钙1.25~1.75mmol/L镁0.25~0.75mmol/L(可加MgSO4)糖100~200mg/dl(5.5～11.1）血液净化标准操作规程（2010版）碳酸氢盐置换液成份及浓度糖：浓度通常为100～200mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。血液净化标准操作规程（2010版）置换液温度：在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。细菌学检查：必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液肾科医务人员ICU医务人员前两者合作？危重肾脏病专家AcuteDialysisQualityInitiativeADQICRRT医嘱单CRRT护理记录单11月4日—11月7日柳莺宾馆欢迎浏览浙江省人民医院重症监护网欢迎浏览:重症医学信息网欢迎网上报名