CRRT剂量

CRRT剂量，你必须关注！山东省立医院重症医学科王鹏CRRT原理•超滤(ultrafiltration)•弥散(diffusion)•对流(convection)•吸附(adsorption)超滤作用的原理:跨膜压•跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差•溶剂的移动–从压力高的一侧向压力低的一侧–增加压力差可以增加溶剂的超滤•清除水分PressurePressurePressure+-+-+-弥散作用的原理•半透膜两侧的溶质浓度梯度•溶质的移动–从浓度高的一侧向浓度低的一侧–浓度差消失时溶质的移动停止•清除小分子物质对流作用的原理•跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差•溶质的移动–随溶剂移动–从压力高的一侧向压力低的一侧•清除中分子物质吸附作用的原理•膜对溶质的吸附能力–疏水性–多孔结构–膜面积•清除中分子物质CRRT剂量•为什么要关注CRRT剂量CRRT治疗剂量与预后CRRT治疗剂量与预后•35ml/kg/h和45ml/kg/h在提高AKI患者存活率方面优于20ml/kg/h•45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症AKI患者的存活率•因此Ronco提出–替代肾脏治疗的剂量•20-35ml/kg/h•纠正氮质血症、水、电解质、酸碱失衡–治疗脓毒症的剂量•42.8ml/kg/h•清除脓毒症和MODS的炎症介质•ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验（2003-2007）•研究受试者被随机分配到强化治疗组或非强化治疗组•根据SOFA评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式•强化治疗组：CVVHDF35ml/kg/h或SLED6/W;IHD6/W•非强化治疗组：CVVHDF20ml/kg/h或SLED3/W;IHD3/W•终点指标：60天全因病死率•两组在60天全因死亡率、肾功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭上无显著差异53.6%VS51.5%，P=0.47•RENAL研究，2005-2008前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰35个ICU）•治疗剂量为40ml/kg/h和25ml/kg/h•主要终点90天病死率•次要终点–28天病死率、ICU病死率、住院病死率、终止肾脏替代治疗、ICU住院日、总住院日、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、90天透析状态、新出现器官功能衰竭•高剂量组40ml/kg/h与低剂量组25ml/kg/h比较并不能改善患者90天存活率44.7%VS44.7%RRT治疗剂量不重要？CritCareMed2008;36:S229–S237CRRT治疗剂量RRT治疗剂量如何定义？•血液透析–Kt/V（尿素清除分数）•K：尿素清除率、t：每次透析时间、V：尿素分布容积•1.2•血液滤过–血液滤过治疗剂量多指超滤率UFR–UFRXT•UFR：超滤率、T：血液滤过实际治疗时间超滤率（UFR）•单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量•单位：ml/kg/h•UFR=BFRin-BFRout•UFR=Lp·A·TMP=Kuf·tmp–Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压SeminDial2009SeminDial2009CVVH溶质清除率的影响因素•滤器膜•溶质特性–分子量、空间结构、蛋白结合率、水溶性•后稀释–Cf（溶质清除率）=UFRXS–BFR增加，UFR增加；RFR增加，UFR增加–FF25%,TMP300mmHg•前稀释–Cf=UFRXSX[BFR/BFR+RFR]–BFR增加，UFR增加；RFR增加，UFR增加影响滤器凝血的重要因素-滤过分数•滤过分数（FF）=Quf/Qp•Quf（ml/h）=超滤速率（每小时从流经滤器血浆内清除的液体量）•Qp（ml/h）=血浆流量•血液流量=滤过分数•滤过分数=血液浓缩（滤器凝血）基于血浆的滤过分数30%滤过分数BFR：150ml/minUFR：35ml/minBFR：115ml/minHct：30%Hct：39%FF：35/[150X(1-30%)]=33.3%理想保持在25%，不能超过30%前稀释BFR：150ml/minUFR：35ml/minBFR：150ml/minHct：24.3%Hct：30%前稀释35ml/min稀释比例=QB/(QB+QR)=150/(150+35)=81%病例分享•病史–冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性肺水肿合并ARF，体重75kg•CRRT治疗条件–后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，Hct：30%•问题–UFR和FF是多少？–要达到35ml/kg/h剂量，需将置换液增加为多少？–后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？后稀释-计算UFR•基本条件–体重75kg，Hct=30%–BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h–每小时平衡-100ml•计算–UFR=（RFR-每小时平衡）/体重–UFR=（2000+100）/75=28ml/kg/h•调整置换液量–（X+100）/75=35，X=2615ml后稀释-计算FF•FF=UFRX体重/[BFRX（1-Hct）X60]=（2000+100）/[150X（1-30%）X60]=0.33调整置换液量后FF=（2615+100）/[150X（1-30%）X60]=0.42计算FF0.25，怎么办？•FF=UFRX体重/[BFRX（1-Hct）X60]–降低目标剂量–增加血流速–加前稀释目标剂量不变、血流速要增加多少？•FF=UFRX体重/[BFRX（1-Hct）X60]•0.25=（2615+100）/[BFRX（1-30%）X60]–BFR=250ml/min前稀释-计算UFR•基本条件–体重75kg，Hct=30%–BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释–每小时平衡-100ml•计算–血浆流量Qp=150X（1-30%）=105ml/min–稀释分数A=105/（105+2000/60)–UFR=稀释分数X（置换液量-每小时液体平衡）/体重=AX（2000+100）/75=21.3ml/kg/h前稀释：计算FF•FF=每小时负平衡/[60XBFRX(1-Hct)]=100/[60X150X(1-30%)]忽略！！！前稀释+后稀释：计算UFR•基本条件–体重75kg，Hct=30%–BFR=150ml/min，RFR=3000ml/h•其中前稀释1000ml，后稀释2000ml–每小时平衡-100ml•计算–血浆流量：Qp=150X70%=105ml/min–稀释比例A=105/(105+1000/60)–置换液总量3000ml，每小时平衡-100ml–UFR=[稀释比例X（置换液总量-每小时平衡）]/体重Summary•应用评价小分子溶质清除的指标Effluent，量化评价ICU中AKI患者的RRT剂量可能存在过高评价问题•建议ICU中合并AKI重症患者RRT治疗剂量为超滤率35ml/kg/h，如果选择前稀释则应考虑适当增加超滤率•应考虑到影响RRT治疗效果的因素除治疗剂量外还有很多因素：血流速、停机时间、合适的滤器/透析器选择······Thankyouforyourattention！