水中毒

宫腔镜治疗过程中水中毒的发病，诊治及预防循环血容量增加稀释性低钠血症心脏负荷过重急性左心衰竭急性肺水肿细胞外渗透压下降水向细胞内移动急性脑、肺水肿急性缺氧意识障碍膨宫压力过高创面大，血窦开放操作时间过长水中毒的发病机制灌流液过量吸收低于130mEq/L：开始出现轻度的疲劳感低于120mEq/L：开始出现头痛、呕吐或其他精神症状低于110mEq/L：除了性格变化，还伴随痉挛、昏睡的感觉低于100mEq/L：神经讯号的传送受到影响，导致呼吸困难，可能会引致死亡症状的演变过程：宫腔镜水中毒的发生多见于椎管内麻醉下的手术中，多以患者自诉心慌、憋气并出现烦躁和咳嗽为开始，便于发现。气管内全麻患者首发症状为气道阻力增加，血氧饱和度及血压下降。临床表现：尿量增加血糖升高低钠血症①立即停止宫腔操作；②静脉注射呋塞米40～100mg，地塞米松5mg；③及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症，同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变；④严格控制液体入量，监测中心静脉压；⑤动态进行血气分析，指导抢救；⑥大流量吸氧，呼气末正压给氧(PEEP)，吸痰，保持呼吸道通畅，减轻肺水肿；⑦利尿的同时注意补钾；⑧监测有创血压，维持血压平稳；⑨血糖升高者可静脉胰岛素纠正；⑩监测体温，防止严重低体温发生。水中毒的治疗原则：包括利尿，纠正低钠血症，处理急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿。水中毒的治疗方案：①膨宫压力的控制：宫腔镜手术中为保证充足的操作空间需要维持一定的膨宫压力。宫腔压力的维持与设定的宫腔压力、灌流介质的流速以及介质的渗漏有关。其中，灌流介质的流速又受介质黏度、输卵管直径和宫腔镜出入管道的直径影响。当设定膨宫压力40mmHg时，灌流介质不会从输卵管溢出;60～75mmHg的膨宫压力可以保持官腔膨胀，但充分显露双侧子宫角的宫腔压力需要100～110mmHg。宫腔镜手术中设定80mmHg以下的膨宫压力，通常能够阻止破裂血管的出血和灌流介质的吸收，不致并发症发生。膨宫压力升高，即使灌流液吸收量在正常范围，也会引起急性肺水肿。膨宫压力是影响灌流液吸收最重要的可变因素，因此，膨宫压力设定应低于大量灌流液经输卵管通过所需的压力或低于人体平均动脉压，适宜的膨宫压力为80～100mmHg水中毒的预防关键：减少灌流液的过量吸收，关注病情变化，早发现早处理；水中毒的预防措施：②控制手术时间：宫腔镜手术对内膜、肌层的破坏程度决定血窦开放的范围，后者直接影响灌流介质的吸收。对于手术范围大、肌壁破坏深、出血多且困难的宫腔镜手术，可以采用二期手术，不必强求一次完成。或者术前作预处理，如应用GnRH-α缩小瘤体，薄化内膜厚度，尽量缩短手术时间≤90min，减少术中灌流液的吸收；③密切观察宫腔灌流液入出量差，当电解质膨宫液差值≥1.5L或非电解质膨宫液差值≥1.0L应停止手术，监测血钠离子浓度，监测生命体征、血氧饱和度及尿量；④血糖升高也是一个快速判断急性水中毒的指标；⑤手术尽可能选择蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉或硬膜外麻醉,密切观察生命体征,及早发现肺水肿、脑水肿；⑥经常进行心肺听诊，观察球结膜有无水肿，同时观察尿量变化，一旦出现水中毒、肺水肿，应尽早停止手术，积极抢救。水中毒的预防措施：