2018年护理文书培训课件

山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）定义护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。护士需要书写和填写的护理文书有体温单、医嘱单、入院护理评估记录、护理记录、手术清点记录单。书写要求•1.清晰：字迹工整，清晰可辨。•2.及时：应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。(抢救患者）•3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。•4.规范：应遵守以下书写规范（1）医院注册护士书写，记录人应为记录内容的执行人。书写要求•（2）实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师。•（3）纸质护理文书用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔、圆珠笔及可涂擦笔。•（4）护理文书中的日期和时间采用阿拉伯数字，24小时制，公历制，具体到分钟；如：2018.7.1517:35•（5）计量单位采用法定计量单位。如厘米cm，升L,微克ug，毫米汞柱mmHg书写要求•（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。•（7）使用规范的医学术语。•（8）书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不能采用刮、粘、涂等方法去除原来字迹，每页修改不超过三处。•（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。常用的护理文书（一）体温单体温单主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。1.体温单书写的基本要求•（1）体温单以表格的形式呈现。•（2）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（一）体温单•（3）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分•娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“呼吸心跳停止于X时X分”的方式表述。（4）体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日•（5）体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。•（6）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。•（7）手术当日写0，次日开始计数，连续填写14天；如在14天内又•做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术10天又做第二次手术，即写10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手术写到14天止；如在第一次、第二次手术14天内又做第三次手术，则将第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写，如在第一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12（3），1/3/13，2/4/14，3/5………。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数不再记录。（一）体温单•（8）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，需经医师批准。其外出期间，在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。•（9）体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与相邻两次测试的体温相连（一）体温单•2.体温的记录•（1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。•（2）降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。•（3）体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。（一）体温单•（4）常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。•（5）发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，夜间体温酌情免试（23:00和3:00）。体温正常后连测3次，再改常规测试。（一）体温单•3.脉搏的记录•（1）脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。○•（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“×”、“◎”、“⊙”。•（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。（一）体温单•（4）脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在180次/分横线下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测试的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。(新）（一）体温单•4.呼吸的记录•（1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，每一页第1次呼吸应当记录在上方。•（2）使用呼吸机患者的呼吸以表示®，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画®。（一）体温单•5.血压的记录•（1）血压应当按医嘱或者护理常规测量。•（2）入院时应测量血压并记录。住院期间每周至少1次。手术前后均应测量血压，记录于体温单相应栏内。持续监测血压，每日记录两次，根据病情需要确定记录的时间。•（3）如为下肢血压应当标注，如：140/80mmHg(下肢)。（一）体温单•6.大便的记录•（1）应在每日常规测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝•黑或碳素墨水笔填写。•（2）用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。•（3）服用导泻剂或灌肠后大便1次，应在当日大便次数栏内记1/E，•大便2次记2/E，无大便记0/E，12/E表示自行排便1次灌肠或服用导泻剂后又排便2次，依此类推。当大便次数无法或无需记数时，记录为*/E。（一）体温单•7.体重的记录•（1）体重应当按医嘱或者护理常规测量。•（2）入院当天测量体重并记录，住院期间每周至少1次。•（3）入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”“轮椅”或“卧床”表示。•8.其他：如尿量、身高、腹围、24小时痰量、呕吐量、引流量等项目，可根据病情需要和医嘱要求进行测量，并记录。（一）体温单（二）医嘱单•医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。•1.由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。•2.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。•3.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，核对无误方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（我院：电子医嘱补记时将开医嘱时间调整至实际执行时间。）（二）医嘱单•我院医嘱签字规定：临时医嘱要体现出“谁执行谁签名谁负责”，执行时间为实际执行时间，执行时间不得超过24小时。对于各项化验检查类项目也要24小时内签执行；取消的医嘱后不得签名及签执行时间。手术、换药、胸腹腔穿刺等由医生签执行时间。（三）入院护理评估记录•入院护理评估记录是患者入院后，由责任护士通过观察、交谈、测量、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式，评估患者与护理相关的健康资料，并对资料归纳分析而成的记录。•1.入院护理评估记录应由护士当班完成。（三）入院护理评估记录•2.书写内容：•（1）患者一般情况应包括姓名、性别、年龄、入院时间、入院医疗诊断等内容。•（2）现在健康状况及生理功能按发生的先后顺序记录主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况以及伴随症状。•（3）日常状况及自理程度•应包括进食与营养、休息与睡眠、排泄、活动与运动。•（4）心理社会状况•（5）症状严重程度以及风险评估•①根据患者情况进行症状严重程度及风险评估；•②选择合适的评估工具和方法；•③根据患者病情及专科特点进行选择，可涉及以下几个方面：（三）入院护理评估记录•a)压疮风险评估；•b)跌倒风险评估；•c)营养风险评估；•d)生理预警（MEWS）系统评估；•e)疼痛严重程度评估；•f)意识状态评估；•g)其他专科评估：如血栓/栓塞风险评估、卒中风险评估、APACHEⅡ•(中文译为急性生理与慢性健康评分）、评分、自杀风险等。（三）入院护理评估记录•检查发现：•关于入院护理评估单的问题，检查较多见既往史、家族史、外伤史漏填，护理评估单空项及涂改严重。（三）入院护理评估记录（四）护理记录•护理记录是指继入院护理评估记录之后，对患者在整个住院期间的病•情观察、实施的护理措施以及护理效果的真实、客观、及时、完整的连续性记录。•1.基本要求（1）整体护理理念，反映护理工作的连续性；（2）反映专业内涵。（3）根据病情记录，实时反映病情及治疗护理动态。（4）时间具体到分钟。（5）可根据专科特点设计为表格式。（四）护理记录•2.书写内容及要求：•（1）患者病情评估应根据患者病情及医嘱，评估并记录生命体征、出入量及重点观察内容的变化情况。（四）护理记录•（2）实施的护理措施应记录患者实施的主要护理措施以及措施的实施时间，包括病情观察、执行医嘱、各种专科护理措施、健康教育、沟通情况等。常规用药及治疗护理措施不需要记录，如常规使用抗生素、护理常规等。特殊用药及因病情变化而使用的临时用药，需记录用药原因、药物名称、用药时间、剂量、用法及用药后的反应等。（四）护理记录•（3）各种特殊时点的护理记录：包括患者术前术后护理记录、转科/转院护理记录、出院护理记录、死亡护理记录等：•①术前护理记录：应重点记录病情观察、术前准备与核对情况、向患者交待的注意事项以及心理护理、健康教育执行情况等；•②术后护理记录：应重点记录患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况及护理措施等；（四）护理记录•③转科/转院护理记录：应记录转出日期、患者目前情况及注意事项等；•④出院护理记录：应记录出院日期、患者目前健康状况及出院指导等，应在患者出院24小时内完成。•⑤死亡护理记录：应记录对患者进行的临终护理和配合抢救经过。（四）护理记录•（4）出入量记录•①入量：包括食物含水量、每次饮水量、输液及输血量等。•②出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，•必要时还需记录颜色、性质等。•③根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次，并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。（四）护理记录•（5）护理查房•对危重、大手术、特殊患者进行查房时，应建立护理查房记录单，做好记录，内容应体现护士长、专科护士或护理组长的意见。（四）护理记录•（6）护理会诊或讨论•对有疑难护理问题的患者应进行疑难病例讨论或护理会诊，应建立护理会诊记录单，做好记录，内容应体现相关专科护士的指导意见。（四）护理记录•我院暂定书写频次要求：•（1）所有患者均建立护理记录单。•（2）一般患者书写频次：入院、出院、转科/转院、病情变化，无病情变化一周一次。一级护理每天记录病情。•（3）病危、病重患者班班记录，至少8小时一次。•（4）围术期5天班班记录，恢复期一周，病情变化随时记录。（四）护理记录•暂定书写内容具体要求：•1.真实客观，排除主观。客观资料护士看、听、闻、或触摸到资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。主诉是病人的主观感受，必须注明患者诉……..，如患者精神异常，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。•不应有主观的推测、判断，杜绝伪造记录。（四）护理记录•2.能量化的尽量量化，不要写病人血压偏高，应写血压值，患者发热应记录体温，心慌要记录脉搏或