颞下颌关节疾病

[e-mail]弋矶山医院口腔颌面外科TemporomandibularJointDisease陶德韬[e-mail]弋矶山医院口腔颌面外科颞下颌关节外科（temporomandibularjointsurgery)是指对包括关节发育性及获得性畸形、关节结构紊乱、关节炎及退行性关节病、功能异常、关节强直、关节感染、关节脱位、关节损伤、关节肿瘤及类肿瘤等一系列疾病的外科治疗。[e-mail]弋矶山医院口腔颌面外科•国外：颞颌关节外科为一级学会组织•国内：颞下颌关节病及颌学专业学组（2002年12月）•交叉专业：创伤外科、正颌外科、肿瘤外科。•基础专业：解剖和应用解剖学、影像学、组织病理学，心理学。（一）组成(conformation)：①髁状突（condyle）②关节窝和关节结节(glenoidfossaandarticulareminence)③关节盘（articulardisk)④关节囊（articularcapsule)⑤关节韧带（articularligament)TMJ功能解剖功能解剖（functionalanatomy）关节韧带（articularligament)TMJ功能解剖颞下颌韧带temporomandibularligament蝶下颌韧带sphenomandibularligament茎突下颌韧带[e-mail]弋矶山医院口腔颌面外科咬肌(masseter)颞肌(temporalis)翼内肌(medialpterygoidmuscle)翼外肌(lateralpterygoidmuscle)与颞下颌关节运动相关的肌群常被称为咀嚼肌群咀嚼肌群masticatorymusclesTMJ功能解剖咬肌（masseter）颞肌（temporalis）咀嚼肌群masticatorymusclesTMJ功能解剖翼内肌（medialpterygoidmuscle)翼外肌（lateralpterygoidmuscle)舌骨上肌群（overhyoidmuscles）TMJ的运动TMJ功能解剖[e-mail]弋矶山医院口腔颌面外科TMJ功能解剖（二）.TMJ的特点：1.稳定(stabilizing)与灵活(agility)高度协调统一。2.具有转动运动（rotarymovement)和滑动运动(glidingmovement)组成的复合运动。3.颞下颌关节是一个左右联动关节(unitemovablejoint)。4.TMJ的解剖结构(anatomicstructure)和功能(function)与咬合(occlusion)密切相关。[e-mail]弋矶山医院口腔颌面外科TMJ功能解剖（三）口颌系统（stomatognathicsystem）口颌系统：TMJ、肌肉、咬合。颅颌系统：TMJ、肌肉、咬合、中枢神经系统。特点：解剖上各踞一方生理上相互联系病理上一环扣一环TMJ功能解剖（四）正常TMJ应具备以下4个特点：①关节区和咀嚼肌区无疼痛或其他不适。②下颌运动幅度正常、开口型正常。③关节运动时无异常声音。④无急性错颌现象。一.命名（Terminology）病因（Etiology）颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病TemporomandibularDisordersTMD•定义：颞下颌关节紊乱病（TMD）是一个包含许多临床问题的集合术语，它涉及咀嚼肌、颞下颌关节及邻近相关组织，或者两者以上。特征是以面部及颞下颌关节区的疼痛、头痛、耳痛、眩晕、咀嚼肌肥大、开口受限、关节锁结及异常关节音等多种形式出现。•DefinitionofTMD：Temporomandibulardisorder(TMD)isacollectivetermembracinganumberofproblemsthatinvolvethemasticatorymusculature,thetemporomandibularjointandassociatedstructuresorboth.TMDischaracterizedprimarilybypain,jointsoundsandirregularordeviatingjawfunction.颞下颌关节紊乱病TMD治疗困难的原因①病因不全清楚②发病因素难定③不良行为难料④病因恶性循环⑤“获益”作用作崇颞下颌关节紊乱病（一）命名(terminology)柯氏顿综合征----Costen1934（Costensyndrome）疼痛-功能紊乱综合征PDS----Schwartz1959（temporomandibularjointpain-dysfunctionsyndrome）肌筋膜疼痛-功能紊乱综合征MPD----Laskin1969（myofascialpain-dysfunctionsyndrome）颞颌关节内紊乱症病ID----Farrar1972（internalderangement）颅下颌紊乱症CMD-----McNeill1980（craniomandibularjointdisorders)颞下颌关节紊乱病TMD----Bell1982（temporomandibulardisorders）颞下颌关节紊乱病颞下颌关节功能紊乱综合征TMJFDS--张震康1973（temporomandibularjointfunctiondisorderssyndrome）颞下颌关节紊乱综合征TMJDS--张震康1977（temporomandibularjointdisorderssyndrome）颞下颌关节紊乱病TMD--马绪臣1997（temporomandibulardisorders)同义名：颞下颌紊乱病颞下颌疾病颞下颌关节疾病颞下颌关节紊乱病[e-mail]弋矶山医院口腔颌面外科命名不同的原因：①病因机制未被阐明②认识的动荡像钟摆③认识的不断深入④视角不同颞下颌关节紊乱病1.心理社会因素(psychologicalfactor)：颞下颌关节紊乱病命名：肌筋膜疼痛-功能紊乱综合征（myofascialpain-dysfunctionsyndromeMPD）原因：精神心理因素咀嚼肌痉挛治疗：精神心理治疗(psychologicaltreatment)Laskin（1969）本质：病变在咀嚼肌和肌筋膜而不在关节本身（二）病因(Etiology）2.牙合因素理论(occlusalfactorstheory):又称机械移位理论(mechanicaldisplacementtheory)Costen（1934）颞下颌关节紊乱病CostensyndromeearsymptomsPainandclickingmolarteethmissing治疗：修复缺失的后牙3.免疫因素理论(immunologicalfactor):关节软骨的胶原蛋白多糖、软骨细胞4.肌功能紊乱理论（musclardysfunctiontheory）颞下颌关节紊乱病命名：颞下颌关节疼痛-功能紊乱综合征（temporomandibularjointpain-dysfunctionsyndromePDS）原因：咀嚼肌痉挛(masticatorymusclespasm)功能不协调(functionalincoordination)治疗：解除肌痉挛（relievemyospasm）Schwartz(1959)5.关节负荷过重适度负重过度负重：单侧咀嚼、不良饮食习惯6.关节解剖因素进化理论7.多因素理论(multifactorialmodeltheory)：颞下颌关节紊乱病多因素是指那些使个体易感或诱发TMD，或使TMD持续存在的行为、社会心理和躯体因素。为了强调这些因素在TMD发生发展中的作用，即哪些是病因，哪些是继发性的，可将其分为易感因素、起始因素和持续因素。（1）.易感因素（predisposingfactors）颞下颌关节紊乱病这些因素能改变咀嚼系统，使之机体对疾病的耐受性降低，从而更易患TMD。包括局部性易感因素、全身性易感因素。起始因素导致TMD症状的出现，主要与损伤或预先的咀嚼系统负荷相关。包括局部性起始因素、全身性起始因素。（2）.起始因素(initiationfactors)（3）.持续因素(perpetuatingfactors)颞下颌关节紊乱病持续因素使紊乱症状持续存在，从而使治疗更加复杂，并影响治疗结果。颞下颌关节紊乱病某一种致病因素对一个具体的患者来说可能是易感因素，而对另一个患者又可能是起始因素或持续因素，也可能同时扮演着三种因素的作用。颞下颌关节紊乱病TMD多因素致病图解TMD心理-社会因素解剖因素微小创伤因素自身免疫因素Psycho-sociologicalfact[e-mail]弋矶山医院口腔颌面外科二.临床特点(Clinicalfeatures)TMD疾病发展三阶段•功能紊乱(dysfunction)阶段•结构紊乱(structuraldisorder)阶段•关节器质性破坏(organicdestroy)阶段颞下颌关节紊乱病[e-mail]弋矶山医院口腔颌面外科二.临床特点(Clinicalfeatures)主要症状（chiefsymptom)•疼痛Painassociatedwiththetemporomandibularjoint(TMJ)and/orthemasticatorymuscles•弹响和杂音NoisesassociatedwiththeTMJ•下颌运动异常MotionabnormalityofjawThegroupisrecognisedbyoneormoreofthreeprincipalclinicalfeatures颞下颌关节紊乱病次要症状（minorsymptom)头痛（headache）：大多表现为紧张性头痛，疼痛来源于肌，性质是持续、稳定的钝痛，患者常诉头部有紧束感。少数为偏头痛，疼痛来源于神经血管，性质是搏动性的剧烈疼痛。急性错颌（acutemalocclusion）其他：耳症：耳鸣、耳痛、耳阻塞感、头晕目眩。一般认为与关节盘-锤骨韧带有关。眼症：眼球震颤、流泪、球后区痛、视力减退。各种疼痛和感觉异常：眼眶痛、鼻窦痛、颈、肩、上肢痛、睡眠紊乱、慢性全身疲劳等。颞下颌关节紊乱病[e-mail]弋矶山医院口腔颌面外科三.诊断和鉴别诊断(diagnosisanddifferentialdiagnosis)（一）Interview了解主诉，抓住主要问题引导和询问病史了解症状加剧或减轻因素以及症状之间的相互关系了解患者的心理和情绪状态有无全身疾病及不良习惯治疗经过与反应颞下颌关节紊乱病（二）.颌面部检查1.咀嚼肌检查肌肉的触诊：目的是检查肌肉肌腱是否有触压痛，触诊的力度要适度。另外还需检查肌肉有无肿胀、肥大、双侧是否对称。咀嚼肌痛的诊断有两点：①病人主诉咀嚼肌部位疼痛②客观检查证实这些肌肉有触痛存在颞下颌关节紊乱病2.TMJ检查望诊（inspection）：触诊（palpation）：颞下颌关节紊乱病Joint（lateralpole,posterioraspect）听诊(auscultation)：颞下颌关节紊乱病Type：弹响clicking捻发音crepitus摩擦音gratingDuration：openingmovementearlyphasesmiddlephaseslatephasesreciprocallateralmovementextrusivemovement•下颌的运动(Mandibularmovement)：无痛开口度（painlessvoluntaryopen