颞下颌关节解剖及常见病

颞下颌关节常见病TEMPOROMANDIBULARJOINT概念颞下颌关节(temporomadibularjoint,TMJ)位于颅骨与下颌骨之间，为双侧连动的铰链关节，是人体中最复杂的关节之一。它行使着最复杂的生理功能。颞下颌关节在语言、咀嚼、感情的表达中起着重要的作用。颞下颌关节疾病包括颞下颌关节紊乱病颞下颌关节脱位颞下颌关节强直颞下颌关节感染颞下颌关节肿瘤第一节颞下颌关节功能解剖颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、二者之间的关节盘，关节周围的关节囊和关节韧带组成。第一节颞下颌关节功能解剖硬组织关节窝关节结节髁状突软组织1.关节盘2.关节囊3.关节韧带4.血管和神经颞下颌关节的解剖基本结构o关节面——关节窝、关节结节和髁突o关节盘——前带、中间带、后带和双板区o关节囊——纤维层和滑膜层o关节腔——上腔和下腔辅助结构o韧带——颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带o关节盘附着——盘后区颞下颌关节是人体中最复杂的关节之一，具有以下特点：具有负重功能：咀嚼运动中，咀嚼压力可高达数十千克；具有一定的稳定性，以关节盘、韧带和强大的肌肉为基础关节活动极为灵活：关节窝比髁突明显地大，关节盘附有肌肉、关节囊和韧带较为松弛和弱小等。一、颞下颌硬组织（一）关节窝：形似三角形，底边在前为关节结节嵴，外边为颧弓的后续部分，内后边为岩鳞裂和鼓鳞裂，内边低于外边，内、外二边相交于一点，为三角形的顶点。有的此处为骨状突起，锥形，称关节后结节。关节窝顶与颅中窝间仅有薄骨相隔。颅内有脑膜中动脉通过.化脓性病变破坏骨质引起脑膜炎或脑脓肿。关节窝后方以岩鳞裂与中耳紧密相邻，两者之间的感染可相互蔓延。（二）关节结节颞下颌关节窝及关节结节位于颞骨鼓部的前方，包括凹部的关节窝和关节面的突部，即关节结节。一、颞下颌硬组织关节结节解剖形态位于颧弓根部前斜面为颞下窝的延长，斜度小，便于髁突在大张口时越过关节结节峭顶继续向前滑行关节结节后斜面与髁突前斜面是相对应的功能面，其改建活动大于关节窝。结构功能特点：窝顶与颅中窝解剖关系密切，关节疾病可倾入颅内窝后方经岩鳞裂与中耳相邻，中耳的炎症可以可以扩散至关节关节结节后斜面为功能区，损伤性关节疾病常破坏此处关节结节出生时是平的，婴儿期下颌的吮吸运动只是单纯的前后滑动。牙齿萌出后随着咀嚼功能的发展。关节结节增高，髁突沿关节结节向前下滑动。移动距离取决于关节结节高度。关节结节的发育约在12岁才基本完成，其斜度与髁突运动、牙合关系、牙尖斜度有密切关系。（三）髁突略成椭圆形，内、外径15-30mm，前、后径8-10mm，向内突出多，向外突出少。关节面上有一横脊将其分为前斜面与后斜面，前斜面较小与关节结节后斜面构成一对关节功能区，多数关节疾病，常破坏于此。一、颞下颌硬组织髁突头的内外两侧各有一突起称内极、外极，内极较大，突向后内方，外极较小，突向前外侧。开口运动在耳屏前可触及外极前斜面：颞下窝的延长，斜度较小，便于髁突在最大开口时，可越过关节结节的嵴顶再向前滑行。如前斜面斜度大，则可能使开口位闭口时髁突后退发生困难。后斜面：是关节的负重区。颞下颌关节的负重区不在髁突顶部的横嵴与关节窝顶部，而在髁突的前斜面和关节结节的后斜面所构成的一对负重区。横嵴将髁突顶分为前后两个斜面：从前面观察面也有两个斜面：内侧斜面：与侧方运动的非工作侧有关外侧斜面：与侧方运动的工作侧有关，是关节压力集中处髁状突颈部髁突颈部细,稍弯向腹侧,是骨折好发部位髁颈骨折是对颅中窝损伤的一种缓冲.髁颈上部前方小凹陷为关节翼肌窝,翼外肌附着.髁颈前面有一中央嵴,其一侧或两侧有不同程度凹陷,在X线片上显示为低密度区.下颌窝鼓鳞裂与岩鳞裂后方,颞骨鼓部及岩部下表面有一凹陷,无软骨覆盖,位于关节囊外,容纳部分腮腺及结缔组织,称下颌后窝,其与前方的关节窝合称下颌窝.关节窝分为前后两部。前部为本体部，容纳髁突。后部为结缔组织充满，缩小骨性容积，增加稳定性。（一）关节盘形态结构：位于关节窝、关节结节和髁突之间椭圆形，内外径长于前后径厚度不均匀分为五个区：前伸部、前带、中间带、后带和双板区关节上下腔：上腔大而松弛，为滑动关节；下腔小而紧，为铰链关节。二、颞下颌软组织前带：较厚，前、后径窄，有胶原纤维和弹性纤维组成，纤维的排列前后方向，有小动脉、毛细血管和神经。关节盘的形态结构前带较厚，前后排列胶原和弹性组成，有血管及神经。前伸部颞前附着关节盘上方前缘—关节结节前斜面前缘下颌前附着关节盘下方前缘—髁突前斜面前端两附着与其间翼外肌上头肌腱与关节囊融合形成关节盘的前伸部中间带：最薄，前后径窄，介于关节结节后斜面和髁突前斜面之间，由前、后方向排列的胶原纤维和细弹性纤维组成，是关节的负重区，也是关节盘穿孔、破裂的好发部位。无软骨细胞和血管、神经。中间带最薄，前后排列胶原f和细弹性f组成，无血管神经。位于关节结节后斜面和髁状突前斜面两功能面间，是关节的负重区,易穿孔。后带最厚，胶原及弹性呈前后和三维排列，无血管神经。后带位于髁突横嵴与关节窝顶间。后带后缘位于髁突横嵴上方，此精细解剖结构与开口弹响有关。后带的组织学与前带相似。胶原纤维及弹性纤维除前、后排列外，还有呈三维交织补缀状。后带没有血管和神经，表面有滑膜覆盖。双板区：分上层和下层。上层：止于鼓鳞裂、和岩鳞裂，即颞后附着，由胶原纤维和粗大的弹性纤维组成；下层：止于髁突后斜面的后端，即下颌后附着，由粗大的胶原纤维和细小的弹性纤维组成，属韧带性质。双板区颞后附着--止于鼓鳞裂各岩鳞裂。胶原f和粗弹性f组成。下颌后附着--止于髁突后斜面后端。粗大胶原f和细弹性f组成。关节盘好发破裂与穿孔部位。关节区疼痛的主要部位之一。上、下层之间充满富于神经血管的疏松结缔组织，是关节盘最好发的穿孔、破裂部位，也是临床上关节区疼痛的主要部位之一。此区静脉交织成网，丰富的血管供给滑膜，产生滑液。当下颌开口、前伸、向对侧运动时，此区血管扩张，填补由于髁突前移形成的空隙，该区为负压。因此在进行关节盘手术切开该区时，出血很多，当病人咬紧牙而消除该区负压时，即可止血。各分区特点：前伸部：上附着在关节结节前斜面（颞前附着），下附着在髁突前斜面前缘（下颌前附着）前带：前后方向排列的胶原和弹力纤维中间带：最薄。位于关节功能区，无血管神经分布，穿孔好发部位后带：最厚。无血管神经分布双板区：上层止于鳞鼓裂（颞后附着）；下层止于髁突后斜面的后端（下颌后覆辙附着）。两层间神经血管丰富。穿孔、破裂、疼痛好发部位关节盘在组织学、解剖和功能方面的特点由纤维组织构成，纤维软骨较透明软骨更耐压碎力及剪切力。纤维软骨有弹性，缓冲对骨面压力。弥补关节窝明显大于髁突的缺陷，使上下关节面吻合，关节运动稳定、灵活。双凹的关节盘协调两凸起的骨面。不是均质体，并可弯曲，调节髁突运动时关节间隙的变化，增加稳定性。调节铰链运动时，两髁突轴心不平行的关系。关节盘前方的翼外肌上头与双板区上层纤维保持关节盘与髁突的正常关系。颞下颌关节运动中的生物机械作用关节盘的运动转动运动中,髁突横嵴从关节盘后带处向前移到中间带处.滑动运动中,由于关节盘内外侧直接附在髁突内外极,关节盘随髁突向前滑动,此时双板区弹性纤维拉紧,关节盘在前移的同时,沿髁突表面向后方转动.所以,关节盘移动距离较髁突小.关节盘,髁突及颞骨关节面在滑动时始终保持接触,保证了运动的稳定性.髁突前斜面始终与中间带紧密接触,故关节盘在前移时相对向后转动.关节盘的附着1.颞前附着2.下颌前附着3.颞后附着4.下颌后附着5.翼外肌上头肌腱附着6.关节盘周缘的关节囊附着7.关节盘的髁突内极附着8.关节盘的髁突外极附着（二）关节囊呈袖套状，上前方附着关节结节前斜面的前缘，上后方附着于鼓鳞裂及岩鳞裂，内外侧附着关节边缘。关节囊连接于关节盘周缘后向下附着于髁突颈部。由纤维结缔组织组成，形成韧性很强的纤维囊。二、颞下颌软组织①、松而薄：人体中唯一没有外力便可以脱位，而脱位时关节囊并不撕裂的关节。②关节囊内存在着许多感受器：Ruffini小体：运动感受高尔基腱器官：感受张力帕西尼小体：(Pacini小体)运动感受器游离神经末梢：最多，可能与该区疼痛刺激有关关节囊特点：③、关节囊外被颞下颌韧带加强，上前方附着于关节结节顶之前方，上后方附着于鼓鳞裂，前内方与翼外肌上头融合，外侧附于颧弓、关节窝边缘和关节后结节。内侧止于蝶骨嵴。下方止于髁突颈部。(4)关节盘除内侧部直接坚固地附于髁突外，关节盘四周与关节囊相连，因而把关节腔分为上、下两个互不相通的腔。上腔：大而松，1.0~1.2ml，允许关节盘和髁突做滑动运动，故称滑动关节。下腔：小而紧，0.5~0.8ml，只允许髁突在关节盘下作转动运动，称铰链关节，又称盘颌关节，即关节盘和下颌髁突之间构成的关节。关节间隙：关节盘把关节间隙分为大而松的上腔和小而紧的下腔。关节内镜解剖分为：上腔：①滑膜后小憩：上腔的最后方。②中间区：上腔中部。③滑膜前隐窝：上腔的前方。下腔：①滑膜后小憩：关节下腔最后方。②中间区：下腔中部，间隙很小。③滑膜前小憩：关节下腔最前方。滑膜：关节腔穹隆部形成皱褶和许多小绒毛，调节滑液产生，髁突前伸时消失。关节滑液分泌受关节内压的影响：咀嚼运动到正中时，关节腔变小，压力↑，滑膜不分泌；当闭颌肌群放松，关节压力↓→关节腔稍变宽→分泌滑液。滑液作用：润滑、减少摩擦、营养软骨和关节盘。关节内衬血管丰富的结缔组织构成的滑膜。其分泌的滑液与咀嚼周期有关。滑液有润滑和减少关节运动时的摩擦、营养软骨和关节盘的作用滑液内没有红细胞，清亮淡黄色粘滞液。透明质酸决定粘滞度。与温度有关。—颞颌关节。，而颞下，是牙列的延伸。义。4．解剖结构和功能与密切相关：关节囊附着上前方附于关节结节前斜面前缘，上后附于鼓鳞裂及岩鳞裂,内外侧附于关节窝周缘.其连于关节盘周缘后向下附于髁突颈部.外层为纤维层，内层为皱褶状滑膜，有延展性，适应关节运动改变。（六）关节韧带位于颞下颌关节囊外。包括颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带。主要的功能：悬吊下颌，限制下颌在正常的范围内活动。⑴颞下颌韧带：浅深两层，浅层起于颧弓，向下后止于髁突颈部外侧和后缘。深层水平向后止于髁突外侧和关节盘后部。防止关节侧方脱位。生理意义：韧带位或后边缘位，可重复记录。下颌侧方运动时，一侧髁突转动并后移，韧带限制过度向后，髁突才代偿性外侧滑动。（六）关节韧带功能：左右一对可防止关节向侧方脱位，韧带的起止方向只允许髁突向前滑动，而限制过度向下、后运动。意义：①韧带位：当下颌肌肉放松时，下颌可再少许后推直到韧带被拉紧为止，这时的下颌髁突的位置称之（RCP)。②当下颌作侧方运动时，一侧髁突作转动并后移，由于该韧带限制其过度向后运动，髁突才作代偿性的外侧滑动。⑵蝶下颌韧带：位于关节内侧，起于蝶棘，止于下颌小舌。外侧：上→下与翼外肌、耳颞神经、上颌动脉、下牙槽神经和血管及腮腺深叶相邻；内侧：下方与翼内肌相邻。意义：开口时，颞下颌韧带松弛，下颌主要由蝶下颌韧带悬挂。并有保护入下颌孔血管神经作用。下颌锤韧带：又称盘锤韧带，起自锤骨颈和锤骨前突，穿过鼓鳞裂，止于下颌关节囊的内后上方，以及关节盘的颞后附着和蝶下颌韧带，此韧带被认为颞下颌关节紊乱病出现耳症的原因。⑶．茎突下颌韧带：起于茎突，止于下颌角和下颌支后缘，部分韧带止于翼内肌的筋膜，此韧带由颈深筋膜增厚而形成。意义：闭口时此韧带变松；下颌前伸时，此韧带紧张。功能为防止下颌过度向前移位。颞下颌韧带可防止髁突向外侧脱位，微开口时能悬吊下颌，大开口时反而松弛，此时下颌主要由蝶下颌韧带所悬吊。下颌极度前伸时，茎突下颌韧带紧张，并固定下颌角，以防止下颌过度向前移位。颞下颌关节血液供应关节周围颈外动脉分支颞浅动脉、上颌动脉颞下颌关节神经支配三叉神经下颌支耳颞神经、咬肌神经、颞深神经（七）血管和神经分布三、咀嚼肌咬肌翼内肌翼外肌颞肌舌骨上肌群升颌肌群：咬肌、颞肌、翼内肌降颌肌群：二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌前伸及侧方运动：翼外肌四、颞