病例汇报

病例报告•报告人：•2017年06月11日患者简介姓名：XX性别：男出生日期：1972-04-26出生起：吉林省辽源市东丰县职业：农民民族：汉族婚姻：已婚联系地址：辽源市东丰县黄河镇均乐村4组宗教：无病史陈述者：患者家属入院时间：2017-02-09患者病史体格检查精神检查312治疗结果6诊疗检查辅助检查451、现病史阶段一阶段二阶段三发病入院患者18年前无节制饮酒，晨起即饮，每日3次，日饮白酒超过600毫升，为饮酒不顾其他，不听劝阻。偶尔饮酒量减少后就手抖，无食欲。近10余年开始整日饮酒，不能正常劳作，有时酒后乱发脾气、辱骂家人。近2年饮酒减少偶发抽搐（突然倒地，四肢强直阵挛，呼之不应，持续1-2分钟，之后约20分钟茫然、发呆，清醒后无发病记忆，伴舌咬伤、尿失禁）。于2017年2月7日停酒，出现睡眠不好或整夜不眠，8日出现一阵阵言语凌乱，进食差；9日未进食，四肢抖动，活动困难，出现幻觉、幻听，有时双手乱抓握、摸索并出现数次抽搐发作，尿便失禁，频繁呕吐，出汗多。病来无自他杀言行。9日中午因抽搐发作在东丰县医院查头CT未见异常，9日晚到我院就诊。以“使用酒精所致的精神和行为障碍”收入院，病来无持续的吹嘘及发愁表现。既往史代谢性疾病中枢神经系统疾病心血管疾病血液病药源性疾病肾炎其他肝炎无无无无结果*其他：否认头外伤及抽搐史，无手术及药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。2、既往史3、个人史于1972年04月26日“足月”平产8岁上学，小学毕业，学习尚可，工作能力一般，与人关系一般检查项目结果幼婴期体格发育童年不良遭遇个性特征正常无急躁、少语、被动抽烟约20年，约20支/天；饮酒20余年，无节制饮酒18年，日饮白酒超过600毫升。第1胎母孕期正常社会适应兴趣嗜好智力发育良好4、家族关系及其他病史19岁（自由）结婚28岁离异，育1女，女健康。和睦无检查项目结果家族史直系亲属精神病史自杀史家庭结构类型：核心型一家1口同住无无婚育史旁系亲属精神病史成员关系返回体格检查生命体征：T:36.9℃P：92次/分R：20次/分BP：140/80mmHg一般状况：意识谵妄、发育正常、体型正常、营养一般查体未见异常返回意识谵妄仪态不修边幅注意不集中接触不合作定向（人、地、时）不合作一般状况精神检查1：精神检查2：认识活动错觉不合作感知综合障碍不合作感觉不合作精神检查3：思维从属思维内容强迫症状思维逻辑思维联想不合作精神检查4：出现幻觉情感、意志和自知缺失听见有人和自己说话看见小动物凭空见人自知力：缺如兴奋多动表情呆板返回辅助检查辅助检查2017-02-09本院心电图结果：心前区r波增高返回1、初步诊断：1.患者XX，男性，45岁，农民，离异，因无节制饮酒18年，停饮后言行混乱，凭空视物，抽搐1天于2017-02-0922:30首次住我院。1.中年男性，总病期18年，每日晨起即饮，每日饮酒3次，吃饭必须饮酒，每日饮白酒超过600毫升，为饮酒不顾其他，家人劝阻不听，明知饮酒有害仍饮酒。偶尔饮酒量减少后就手抖，吃不下饭，抽搐发作。停酒后出现言行反常1天。1.意识清晰度下降，接触差，言行混乱，有时突然双手抓握、摸索样动作，片段的幻觉，睡眠障碍，进食少，自主神经活动亢进，社会功能受损。1.使用酒精所致的精神和行为障碍病史摘要主要诱因主要症状初步诊断2、鉴别诊断：器质性精神障碍精神分裂症患者目前有意识障碍及智能障碍，发病急，发病年龄大，症状与停酒直接相关除外。患者目前无可以解释症状的躯体疾病，今日东丰县医院头ct未见异常，目前症状与停酒直接相关，除外。3、诊疗计划：•精神科护理常规，精神病护理（2级、陪护），普食、心理治疗每周4次，精神科监护，抗精神病药物治疗监测，精神疾病集体健康教育每周2次，精神护理观察量表每周1次。替代酒精给地西泮15毫克每日3次口服治疗，抗精神病给奥氮平5毫克每日2次口服治疗，神经营养给B族维生素肌注治疗，改善脑功能给乙酰谷酰胺0.6克加入5%葡萄糖250毫升每日1次静滴治疗，高氧液每日1次治疗。患者出汗多、进食少，对症予复方氯化钠注射液、维生素c静点补液治疗，据病情调整治疗方案。•首诊精神病检查，简明精神病量表，症状自评量表，事件相关电位检查。拟24小时内完成血常规，尿常规，肾功、血糖、肝功，乙肝两对半、胸片检查。返回治疗结果：患者病情明显改善，继续目前药物治疗，观察病情变化。结论睡眠进食正常，二便无异常无躯体不适主诉，查体无明显异常情绪较稳定，无异常言行意识清，接触好，幻觉消失，部分自知力后续治疗：1、继续氟西汀胶囊20毫克每日1次早口服，奥氮平片5毫克每日1次晚口服，地西泮片5毫克每日1次晚口服，水飞蓟宾胶囊70毫克每日2次口服治疗。2、每周复查病情，血常规，肝功肾功血糖，心电图。3、家属注意看护，病情变化随诊。4、去血液科进一步诊治血常规异常。