下胫腓联合韧带损伤

下胫腓联合韧带损伤的诊断与治疗01CONTENT解剖01损伤机制02临床表现与诊断03治疗0402解剖PARTONE03下胫腓联合韧带的组成01下胫腓前韧带02下胫腓后韧带03下胫腓横韧带0404骨间韧带05骨间膜骨间膜骨间韧带下胫腓横韧带下胫腓后韧带下胫腓前韧带05前面观下胫腓前韧带Basset’s韧带（下胫腓前韧带远端的筋膜结构）距腓前韧带06侧面观下胫腓前韧带下胫腓后韧带距腓前韧带距腓后韧带跟腓韧带07后面观后胫跟韧带三角韧带距腓后韧带胫骨盂唇下胫腓横韧带下胫腓后韧带骨间膜08剖面观下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面。下胫腓横韧带09下胫腓稳定结构下胫腓前韧带（35%），下胫腓后韧带深层（33%）对踝关节稳定性作用最大，其次是骨间膜（22%）和下胫腓后韧带浅层（9%）。下胫腓前韧带anteriorinferiortibiofibularligamentAITFL下胫腓后韧带posteriorinferiortibiofibularligamentPITFL骨间韧带interosseousligamentIOL胫腓横韧带inferiortransverseligamentITL损伤机制PARTTWO1011损伤机制距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最常见机制。此外,外展暴力和过度背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤。Lauge-Hansen旋后-外旋Supination-Externalrotation(I,II,III,IV)旋后-内收Supination-Adduction(I,II)旋前-外旋Pronation-Externalrotation(I,II,III,IV)旋前-外展Pronation-Abduction(I,II,III)旋前-背屈12损伤机制Supinaton-externalrotation旋后外旋IIIIIIIVAITFL下胫腓前韧带PITFL下胫腓后韧带LMspiralFracture外踝螺旋形骨折Deltoidligament三角韧带MMfracture足的位置：旋后位距骨移动方向：外旋13损伤机制外侧损伤:典型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。内侧损伤:内踝骨折/三角韧带损伤。14损伤机制IIIIIIIVPronation-externalrotation旋前外旋骨折线在下胫腓联合以上2.5cm足的位置：旋前距骨移动方向：外旋15损伤机制三角韧带撕裂或横形内踝骨折。螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多16损伤机制Pronation-abduction旋前外展IIIIIIDeltoidligament三角韧带MMfractureAITFL+PITFLLMfracture关节面上0.5-1cm足的位置：旋前距骨移动方向：外展17损伤机制横形或短斜形内踝骨折。外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩，下胫腓联合稳定吗？下胫腓联合损伤的特殊类型•Maisonneuve骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤•Volkmann骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，是后踝骨折的一个类型•Wagstaffe-LeFort骨折：下胫腓前韧带的腓骨附着点撕脱骨折•Tillaux-Chaput骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折18临床表现与诊断PARTTHREE1920下胫腓联合损伤常用检查法在应用RICE原则和NSAIDs类药物处置踝关节损伤后的3-5天内可以对患者进行体格检查，此时并不会影响体格检查的准确性。但是，在临床上约20%的踝关节韧带损伤会出现漏诊。21单纯下胫腓联合损伤单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对临床判断非常重要。22韧带损伤合并踝关节骨折踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。一项研究发现39%的WeberB型，旋后外旋型4型骨折通常提示胫腓联合不稳定。但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。对所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固定后均应行术中应力试验检查，因对部分胫腓韧带损伤患者可能并不一定有典型的踝关节骨折表现。Hook试验23Hooktest挤压试验无应力片2425踝关节前后位X线检查•定量分析下胫腓重叠6mm异常–提示下胫腓联合损伤下胫腓间隙（男3.8-5.5mm，女2.5～5.0mm）6mm异常–提示下胫腓联合损伤踝关节内侧间隙3mm考虑异常，踝穴增宽胫腓骨间隙是影像学上测量最为可靠的指标，因其很少受到下肢和射线成像的角度的影响。确诊困难时可与健侧比较。胫腓联合损伤诊断测量线：A，胫腓骨重叠B，胫腓骨间隙C，内踝间隙胫腓骨重叠和胫腓骨间隙测量距离胫骨穹窿顶1CM。26踝穴位X线片踝关节相对于底片内旋10度,内外侧间隙与关节间隙等宽。27踝穴位•异常发现:内侧关节间隙增宽距小腿角:8或15度下胫腓重叠:1mm确诊困难时，可与健侧比较。28距小腿角的定义与胫骨轴线的胫骨关节面夹角踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角两角之差=距小腿角，是评价外踝有无短缩的指标，正常值介于8-15°之间。29踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标1，关节间隙等距离。2，踝关节的Shenton线完整。“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。3，距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。30外翻应力位虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，但下胫腓联合往往是稳定的，纠正外踝移位可以解决，不需要固定见于旋后-外旋型骨折。31旋前-外旋应力正位单纯下胫腓联合分离存在隐匿性旋前-外旋应力位显示分离明显32旋前-外旋应力正位常规正位无下胫腓分离旋前-外旋应力正位下胫腓明显分离距骨倾斜33关节造影关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散，提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。下胫腓前韧带撕裂MRI检查34下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿。35MRI检查下胫腓前、后韧带损伤。36MRI检查冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。37MRI检查轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。38MRI检查MRA检查A下胫腓前韧带慢性撕裂，轴位T1-W关节造影抑脂像显示：下胫腓前韧带弥漫性增厚，腓骨附着点部分撕裂。B轴位T1-W关节造影显示：下胫腓前韧带腓骨止点断裂。39下胫腓前韧带（A）和跟腓韧带完全断裂(B,C)，下胫腓后韧带部分断裂(A,C)。腓骨长短肌腱40MRA检查治疗PARTFOUR41•对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以通过保守治疗获得治愈。•William等人建议采取三阶段治疗方法。•阶段I，踝关节制动以保护踝关节，并行止痛，消肿等对症治疗，此时踝关节可以进行有限负重（POLICE原则）；•阶段II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础上进行行走，包括力量和本体感觉的锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高强度重复锻炼，若患者无需恢复原先的体育运动水平，可在该阶段锻炼至无症状期；•阶段III，需恢复原先体育运动水平的患者需进入第三阶段锻炼，包括严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。治疗原则42治疗原则内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3~4mm者；③距骨和内踝间隙大于5mm；④陈旧的下胫腓脱位。43•固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。•透视下钳夹复位下胫腓联合，内旋腓骨并向胫骨挤压。•如果复位困难，可以做踝关节内侧切开，清理内侧间隙后再复位。44准确复位是治疗的关键复位•传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫腓联合，避免挤压过紧，复位不良，影响踝关节运动。•然而，Tornetta认为这是不必要的。只要复位准确就不会出现挤压过紧的情况。•确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键。TornettaJBJS200145下胫腓联合的固定单螺钉3皮质单螺钉4皮质双螺钉6皮质双螺钉8皮质46下胫腓联合的固定方式•内固定螺钉的数量：•一个vs两个,•3.5mm螺钉vs4.5mm螺钉。•内固定的皮质数目：•三皮质vs四皮质。•内固定时踝关节的位置：•推荐在背屈位固定下胫腓。•Tornetta认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。•取内固定的时间47下胫腓联合韧带损伤治疗的争议点直接缝合螺钉固定螺钉+垫片固定48特殊类型损伤的治疗后踝撕脱骨折的拉力螺钉固定49损伤机制对于不明确的下胫腓损伤，术中应该检查其稳定情况。50损伤机制51弹性固定52损伤治疗决策推荐•尽管目前研究胫腓联合损伤的文献较多，但是目前临床上存在的较多问题并没有得到一个确定的解答。胫腓联合损伤非常难以诊断和治疗，腓骨复位不良的发生率仍十分高。•胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损失的金标准方法，但其临床应用中仍有较多问题目前看来，使用endobutton钢板治疗下胫腓联合韧带损伤是较为符合生物力学的新方法，但其使用时间较短，未见大量长期随访疗效报告。•但无论如何治疗时获得胫腓联合的解剖复位对踝关节功能良好预后非常重要。53总结