癌痛的药物治疗

癌痛的药物治疗杭州市红十字会医院药剂科王怀冲麻醉药品管理部分麻醉药品和精神药品相关法规行政规章《医疗机构药事管理暂行规定》卫生部、国家中医药管理局卫医发【2002】24号2002年1月21日《麻醉药品、精神药品处方管理规定》卫生部卫医发【2005】436号2005-11-15现已废止《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》卫生部卫医发【2005】438号2005年11月15日《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定》卫生部卫医发【2005】421号2005年11月2日《关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精神药品有关问题的通知》卫生部、SFDA卫医发【2005】430号2005年11月15日《关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知》卫生部卫办医发【2005】237号2005年11月3日《麻醉药品临床应用指导原则》卫生部卫医发【2007】38号2007年1月25日《精神药品临床应用指导原则》卫生部卫医发【2007】39号2007年1月25日《处方管理办法》卫生部53号令2007年5月1日我院麻醉药品一览表芬太尼注射液0.1mg支舒芬太尼注射液50μg支芬太尼透皮骨架型贴剂4.2mg贴羟考酮缓释片10mg10片/盒（大）氢考酮缓释片40mg10片/盒吗啡注射液10mg支盐酸吗啡片5mg片（小）硫酸吗啡缓释片10mg10片/盒硫酸吗啡缓释片30mg10片/盒可待因片30mg片阿桔片30mg片哌替啶针0.1g支布桂嗪针0.1g支普通门诊患者处方量•麻醉药品、第一类精神药品–注射剂每张处方为一次用量；–控缓释制剂处方不得超过7日常用量；–其他剂型每张处方不得超过3日常用量；–哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。•第二类精神药品–一般每张处方不得超过7日常用量；–对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。–－《处方管理办法》第23条癌痛和中、重度慢性疼痛患者门诊处方量•麻醉药品、第一类精神药品–注射剂每张处方不得超过3日常用量（指导原则：仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用）–控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量；–其他剂型每张处方不得超过7日常用量。–－《处方管理办法》第24条住院患者处方量•为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。－《处方管理办法》第25条•电子医嘱与手写处方必须一致，同时保存。处方中医师签名与签字留样一致三阶梯镇痛方案非阿片类药物阿片类药物辅助药物三阶梯镇痛方案非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度中度重度三阶梯镇痛方案非阿片类药物阿片类药物辅助药物NSAIDs药物分类常用有效剂量（mg/4－12h）日极量mg/d给药途径主要副作用阿司匹林250－1000口服过敏、胃肠刺激对乙酰氨基酚500－10004000口服过敏、肝肾功能布洛芬300－6003600口服胃肠刺激、血液功能吲哚美辛25－50200口服、纳肛胃肠刺激、神经系统双氯芬酸25－75200口服胃肠刺激、神经系统美洛昔康7.5－15/d15口服胃肠刺激、血液功能塞来昔布200－400/d400口服心血管系统、胃肠道NSAIDs的不良反应-1非选择性COX抑制剂抑制血栓素A2的生成，减低血小板解聚作用，可致出血，如阿司匹林不可逆影响血小板功能。前列环素受抑制，胃酸增高致溃疡、胃出血，最严重的如阿司匹林。NSAIDs的不良反应-2COX-2抑制剂心肌梗死的发病危险提高，如塞来昔布机理：抑制COX-2，前列环素产生受阻，不影响TXA2，增强血小板聚集和血管收缩，加速动脉硬化阿斯匹林•乙酰水杨酸•用量：0.3～0.6g/次，TID•协同作用：减少阿片用量，如联合可待因•作用时间：3～6小时•禁用：活动性溃疡/出血，肝、肾、心功能衰竭代表药物对乙酰氨基酚•扑热息痛•用量：0.3～0.6g/次，TID/QID，极量4g•禁忌：严重肝肾功能不全•散利痛•成分：对乙酰氨基酚250mg、异丙安替比林150mg、咖啡因50mg•用量：1～2片/次，1～3次/日，1日不超过6片代表药物吲哚美辛•消炎痛•用法用量：口服：首剂25～50mg，25mg/次，TID，1日不超过200mg。直肠给药：50～100mg/次，QD，1日不超过200mg•禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期、胃肠出血或穿孔病史、重度心衰代表药物三阶梯镇痛方案非阿片类药物阿片类药物辅助药物作用受体药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--纳洛酮AntAntAnt剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡10mg30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因15mg30mg吗啡：可待因＝1:6.5～1:10羟考酮10mg吗啡：羟考酮＝1:0.5～2:1.5芬太尼透皮贴剂25g/h50ug/h吗啡：芬太尼＝75:1～125:1阿片类不良反应-1•便秘：吗啡发生率80%～100%，芬太尼为吗啡1/3～1/2•机制：胃肠道平滑肌阿片类受体结合，消化能力降低•预防：饮水，含纤维食物，活动，缓泻剂•治疗：聚乙二醇4000、乳果糖、灌肠、减少剂量阿片类不良反应-2•恶心：发生率40%；呕吐：发生率15%•机制:初期兴奋呕吐中枢，胃排空延迟，前庭敏感性增加•预防：3～7天减轻和耐受，胃复安口服3～5天•治疗：轻度时胃复安、氯丙嗪，重度时恩丹西酮、格拉司琼阿片类不良反应-３•过度镇静：思睡、嗜睡•机制：失眠与疼痛控制综合原因•预防：滴定，规范调整•治疗：减少剂量，增加给药次数，必要时咖啡因100～200mg，QID阿片类不良反应-4•尿潴留：发生率5%；同时三环类镇静剂或过腰椎麻醉病人发生率20%～30%•机制：膀胱括约肌痉挛，抗利尿激素释放•预防：避免同时使用三环类镇静剂•治疗：诱导自行排尿、前列腺药物、酚妥拉明阿片类不良反应-5•呼吸抑制、中毒•临床表现：呼吸深度抑制（＜8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力•机制：大剂量或合用辅助用药•预防：慎用于哮喘、气道阻塞者•治疗：纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢，呼吸复苏，支持治疗弱阿片类药物分类有效剂量mg/6-8h给药途径副作用可待因30口服便秘，呕吐双氢可待因1-2片口服便秘/恶心/呕吐/头晕/尿潴留曲马多50-100口服皮下头晕/恶心/呕吐/多汗/疲劳可待因•甲基吗啡•换算：镇痛作用为吗啡的1/6.5～1/10•用法：1次15～30mg，1日30～90mg；极量：1日360mg单药或与对乙酰氨基酚联合使用代表药物曲马多•奇曼丁•用法：1次50～100mg，BID/TID极量：1日400mg单药或与对乙酰氨基酚联合使用代表药物氨酚双氢可待因•路盖克•成分：双氢可待因酒石酸盐10mg、对乙酰氨基酚500mg•用量：每4～6小时服1～2片，１次不得超过2片，１日最大剂量为8片代表药物吗啡•吗啡片、盐酸吗啡缓释片•禁忌：呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。•停药：最初1天减量30%，继后减量25%，减至30～60mg停药代表药物芬太尼•多瑞吉透皮贴剂、芬太尼针剂•用法：肌注或静注：0.05～0.1mg/次贴片：1贴/3日，躯干或上臂•特点：起效时间为6～12h，一般24h达到稳态；代谢物去甲基芬太尼无活性、无蓄积•禁忌：不应用于急性痛和手术后疼痛的治疗代表药物•奥施康定缓释片•生物利用度高：60%～87%（吗啡22-33%）•镇痛强度：吗啡的2倍•用量：初始剂量5mg/12h，可用至200mg/12小时•禁忌：缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤、麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心脏病、慢性支气管哮喘、高碳酸血症、中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍、慢性便秘、同时服用单胺氧化酶抑制剂。羟考酮代表药物三阶梯镇痛方案非阿片类药物阿片类药物辅助药物•皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿•抗惊厥药：神经病理性疼痛有效•抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠•NMDA受体拮抗剂：使脊髓中的NMDA受体被激活抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效辅助药物作用辅助药物表1药物常用剂量途径适应症主要副作用皮质醇类地塞米松10～30mg/天2～4/天静脉冲击口服脑转移、脊髓压痛、丛性疼痛、内脏牵扯痛、脉管阻塞胀痛改善食欲和心情体重增加，胃溃疡，高血压水肿，高血压，易感染，兴奋，情绪不稳定抗惊厥药卡马西平300~600mg/天口服神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗外溢致疼痛、N丛性疼痛头昏、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、脊髓抑制、肝损害、皮疹抗抑郁药阿米替林25mgBid~Qid；可增至150~250/天口服增强阿片类药效，止痛，改善心情口干，便秘，视物不清、排尿困难，心动过速辅助药物表2药物常用剂量途径适应症主要副作用多虑平25mg/次，3次/日；150～300/天口服增强阿片类药效，止痛，改善心情少见百优解20mg/日极量80mg/日口服增强阿片类药效，止痛，改善心情偶见纳差，不安或睡眠障碍NMDA受体拮抗剂右美沙芬10～20mgtid～qid口服止咳，止神经痛，增强吗啡药效偶有头晕，头痛，疲倦，纳差，便秘抗痉厥药•常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠,加巴喷丁•用量：首剂量0.1g，BID；第2日后每隔1日增加0.1～0.2g，直至疼痛缓解，维持量每日0.4～0.8g，分次服用；每日不超过1.2g。•不良反应：视力模糊或复视•禁忌：房室传导阻滞，血小板、血常规及血清铁严重异常，骨髓抑制代表药物附：双膦酸盐类药物•作用：骨转移、抑制破骨细胞、减少骨质吸收•分类不含氮类：氯膦酸含氮类：阿仑膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑来膦酸•副作用：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等附：神经病理性疼痛•症状：灼痛，电击样痛，麻木样痛等•特点：阿片类药单用疗效欠佳•治疗：辅助用药重要初始低剂量，每3～5天逐加量（１）灼痛：三环类抗抑郁药(去甲替林、阿米替林、多虑平、去甲丙咪嗪)（２）电击样痛：抗惊厥剂(卡马西平)（３）难治者考虑麻醉或神经外科方法谢谢！