压力治疗技术

压力治疗技术上海市阳光康复中心作业治疗师李传平本章内容概述概念作用及其机制种类不良反应及处理适应证与禁忌证应用原则压力衣制作压力垫制作支架一、皮肤的结构皮肤包括表皮、真皮和皮下组织构成。角质层透明层表皮颗粒层基底层（生发层）棘细胞层皮肤真皮浅层（乳头层）真皮真皮深层（网状层）皮下组织包括结缔组织和脂肪小叶构。上图分为两层表皮层（上皮组织）和真皮层（致密结缔组织）。1、表皮层：分为角质层—防御功能，透明层，颗粒层，棘状层，生发层（是由基底细胞组成）—产生新的细胞。2、真皮层：乳头层，网状层。3、皮肤附属结构：毛发、皮脂腺、汗腺。上皮的再生：主要依靠生发层的基底细胞及真皮层内毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮细胞再生。目前常用的烧伤深度的分离法是三度四分法。浅度烧伤:Iº烧伤、浅IIº烧伤称为浅度烧伤。深度烧伤:深IIº烧伤、IIIº烧伤称为深度烧伤。1．Iº烧伤伤及表皮角质层、透明层、颗粒层（表皮浅层）生发层健在，再生能力强。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，3~7天脱屑痊愈，愈合后短期内可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。2．浅IIº烧伤伤及真皮乳头层，部分生发层健在。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱、创面基底红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残在的表皮生发和皮肤附件（汗腺、毛囊）上皮层,如不感染，1~2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。3．深IIº烧伤伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有小水疱，但去疱皮后，创面基底微湿、红白相间、感觉迟钝，温度较低、拔毛感疼痛。由于残在真皮上皮小岛，如无感染，一般3~4周可自行愈合。愈合后有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能降碍。4．IIIº烧伤是皮肤全层烧伤，可深达肌肉、骨骼、内脏器官等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂，故又称为焦痂性烧伤。创面无水疱，呈蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革、干燥、拔毛无痛觉，可见粗大栓塞的树枝状血管网，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。因全层（皮肤层）和皮下组织的损害，上皮组织无再生的来源，必须切痂植皮才能愈合创面。有瘢痕，正常皮肤功能丧失→造成畸形。中国新九分法部位占成人体表面积%占儿童体表面积%发部3%头颈面部3%9×1（9%）9+（12-年龄）颈部3%双上臂7%双上肢双前臂6%9×2（18%）9×2双手5%躯干前13%躯干躯干后13%9×3（27%）9×3会阴1%双臀5*%双大腿21%双下肢双小腿13%9×5+1（46%）9×5+1-（12-年龄）双足7*%*成人女性臀部和双足各占6%。浅二度烧伤深二度烧三度烧伤瘢痕的临床特点增生性瘢痕的临床特点可概括为3R:red(红)raised(凸)rigid(硬)成熟瘢痕的临床特点可概括为3P:pale(苍白)planar(平坦)pliable(柔软)瘢痕的形成机制成纤维细胞的大量增殖与凋亡抑制细胞外基质中胶原合成降解失衡部分生长因子的大量产生生物学基础II°以上烧伤创面必须通过肉芽组织的形式修复创面，肉芽组织存在丰富的成纤维细胞和细胞外基质成分，胶原纤维增生，排列紊乱，产生大量瘢痕，导致皮肤延展性下降。瘢痕的形成机制病理改变血管扩张胶原纤维过度增生胶原合成和降解不平衡异常粘多糖的出现肌成纤维细胞增殖和收缩胶原合成增加胶原降解减少胶原纤维排列紊乱：螺旋状或结节状排列概念压力治疗(pressuretherapy,compressionTherapy)，又称加压疗法,是作业治疗常用重要技术之一。是指通过对人体体表施加适当的压力，以预防或抑制皮肤瘢痕增生，防治肢体肿胀的治疗方法。作用机制压力治疗的最基本作用机制就是通过局部的机械压力促进血液回流，并造成一定程度的缺血缺氧，从而控制局部水肿或瘢痕增生。作用机制通过持续加压使局部的毛细血管受压萎缩，数量减少，内皮细胞破碎等，造成瘢痕组织局部的缺血、缺氧.线粒体肿胀、空泡化，功能明显减退甚至停止，产生胶原纤维的能力大大降低，抑制瘢痕的生长。肌成纤维细胞退行性变，释放的溶酶体酶水异常粘多糖，使胶原结节能被组织中的胶原酶水解，使螺旋状胶原变为平行排列。合成粘多糖的酶减少，水肿减轻，减少了粘多糖的沉积与合成，使胶原生成减少，瘢痕减轻。加压可减轻局部的水肿，减弱葡萄糖氨基淀粉酶的水合作用，减少了粘多糖的沉积与合成，也可抑制瘢痕的增生。α巨球蛋白减少，对胶原酶的抑制作用减弱；利于胶原酶的出现，从而破坏胶原纤维。加压后瘢痕的变化瘢痕过度增生所致的痛痒等临床症状明显减轻，瘢痕软化、功能显著改善组织学观察，胶原纤维变细，排列规则透射电镜检查，成纤维细胞减少，线粒体空泡化、内皮细胞核破碎、胶原纤维呈细束状扫描电镜不见胶原纤维结节状结构伴随组织学的变化，临床症状体征和功能状态亦得到相应改善不良反应及处理皮肤损伤/水疱:在压力衣下加一层纱垫,抽出其中液体,涂以龙胆紫。只有破损严重或创面感染时才解除压力。过敏:加一层棉纱布进行预防，过敏严重者考虑其它方法。瘙痒加重:无需特殊处理，瘙痒可在压力作用下减轻。肢端水肿:近端加压力时，远端亦应加压治疗。发育障碍:预防为主，使用压力垫和压力支架保护易损坏部位，如鼻部、耳部、手部等。适应证增生性瘢痕水肿截肢预防性治疗烧伤：预防增生性瘢痕、预防增生性瘢痕所致的挛缩长期卧床者：预防下肢深静脉血栓的形成久坐或久站工作者：预防下肢的发生静脉曲张禁忌证治疗部位有感染性创面脉管炎急性发作下肢深静脉血栓应用原则早期应用原则:21天以上愈合的烧伤必需预防性加压合适的压力/有效压力:压力应保持24～25mmHg长期使用：每天应保证23h以上有效压力,持续加压至瘢痕成熟，一般1～2年甚至3～4年增生性瘢痕对功能的影响疼痛、瘙痒等症状运动功能障碍：ROM受限、关节挛缩、肌力下降ADL影响容貌改变心理影响职业能力障碍社交障碍加压种类绷带加压法弹力绷带加压法自粘绷带加压法筒状绷带加压法硅酮弹力绷带法压力衣加压法成品压力衣加压法量身订作压力衣加压法附件压力垫（pressurepadding）支架（splintage）如何保持有效压力第二节压力衣制作常用工具与材料制作步骤常用压力衣注意事项工具与材料常用工具及设备缝纫机加热炉刀：包括剪刀、裁纸刀、剪线刀。尺：包括软尺、直尺低温板材矫形器制作工具：如恒温水箱、热风枪、钳等工具与材料常用材料绷带加压法材料弹力绷带、自粘绷带、筒状绷带、硅酮弹力绷带、纱布等。压力衣制作材料压力布、拉链、魔术贴、线等。压力垫制作材料海绵、塑胶海绵、弱力胶、硅酮锗喱、透明塑料、弹力带、胶水等。支架制作材料低温热塑板材、魔术贴、钢丝、螺丝等。压力衣的制作和应用步骤测量计算及画图裁剪缝制试穿测压、调整及修改交付使用随访常用压力衣的制作压力头套压力上衣压力臂套压力手套压力裤压力腿套压力袜压力头套制作测量纸样成品压力上衣压力臂套压力手套压力裤前面后面压力腿套压力袜压力衣应用注意事项设计制作：压力衣应超出瘢痕5cm左右关节附近压力衣应有足够长度防滑脱避免太多的接缝使用不易过敏材料压力衣应用注意事项穿戴未愈合的伤口穿压力衣之前,应用敷料覆盖。穿压力衣之前可用油膏和止痒霜剂、洗剂擦洗,以预防瘢痕搔痒和皮肤破损等问题。放置衬垫预防水疱,只有在破损后的伤口感染时才停止使用,否则应持续穿戴压力衣。如果发生了水疱,应保持干净并用非粘性无菌垫盖住。在洗澡和涂润肤油时，可除去压力衣，但应在半小时内穿回。每个病人配给2～3套压力衣，每日替换、清洗。穿脱时避免过度抻紧压力衣。压力衣应用注意事项保养压力衣应每日清洗以保证足够的压力。清洗前最好浸泡1小时，然后清洗。压力衣应采用中性肥皂液于温水中洗涤、漂净，忌过分拧绞或洗衣机洗涤。如必须用洗衣机洗涤时应将压力衣装于麻织品袋内，避免损坏压力衣。压力衣应于室温下自然风干，切勿用熨斗熨干或直接爆晒于日光下。晾干时压力衣应平放而不要挂起。定期复诊，检查压力衣的压力与治疗效果，当压力衣变松时，应及时进行压力衣收紧处理或更换新的压力衣。第三节压力垫应用原理制作材料制作步骤注意事项常用压力垫压力垫压力垫是指加于压力衣或绷带与皮肤表面之间，用以改变瘢痕表面的曲度或填充凹陷部位，以集中压力在所需要的部位的物品。常用海绵、塑胶海绵、弱力胶、硅酮锗喱等根据肢体形状制作而成。压力垫的作用填充凹陷部位增加或减小瘢痕表面的曲度建立曲度，以集中压力在所需要的部位压力垫应用原理无压力有压力Laplace原理制作材料海绵塑胶海绵弱力胶硅酮锗喱制作步骤根据需加压的部位和形状，确定所需压力垫；用透明塑料画出瘢痕的形状并确定压力垫的大小和形状；将确定好的形状画于压力垫材料上；通过加热塑形或打磨出所需形状；如用于关节部位，则需在表面用刀割出缺口以保证关节的正常活动。制作步骤画图取材打磨成形/加热塑形成形试用注意事项压力垫必须完整地覆盖整个瘢痕身体凸、凹面问题适合度与韧度动力因素边缘斜度固定ba压力较大压力均匀ab常用压力垫头颈部压力垫头颈部压力垫躯干压力垫上肢压力垫下肢压力垫第四节支架支架是用硬的热塑材料或其它材料制成的支托架，置于压力衣下面，用于保持肢体的正常形态以预防使用压力衣引起的畸形。常用于保护面部、耳朵、鼻部、手、颈部等部位，避免因压力作用而使上述部位发生畸形或影响正常功能。支架常用较硬的热塑材料制成，制作方法和过程同矫形器一致。头颈部支架头颈部支架手部支架压力疗法实施-头面部压力疗法实施-手部94%烧伤病例治疗前治疗后15天治疗后一个月压力治疗效果04年11月05年4月压力治疗效果-功能改善本章重点掌握压力治疗应用原则适应证与禁忌证压力治疗实施方法压力衣应用注意事项压力垫和支架的作用熟悉增生性瘢痕的临床特点不同深度烧伤瘢痕增生情况压力治疗的作用及其机制压力疗法的可能并发症及处理