室性早搏、室性心动过速的体表心电图定位诊断

湖南中医药大学第一附属医院室性早搏、室性心动过速体表心电图定位诊断内容提要•电轴知识简介•室早、室速定位诊断临床意义•室早分类•体表心电图定位基本原则•体表心电图定位技巧•常见实例分析额面电轴•既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时,电轴常常为左偏或在“无人区”。•额面电轴越左偏，室速可能性越大。•“V1的QRS波负向＋电轴右偏”是诊断VT的联合指标（1969Rosenbaum）额面电轴室早、室速定位诊断临床意义•室早是最常见的室性心律失常。判断室早起源部位具有重要临床意义：①起源于右室流出道和起源于左后分支处的室早、室速早搏多为特发性，射频消融术成功率高。②起源于束支及其分支的早搏诱发室速100~150bpm之间，较少引起心源性晕厥。③发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。④心梗时，通过定位可以确定室性早搏是否出现在梗塞周围，如果出现在梗塞周围为危险室早，易发生室内折返而诱发室性心动过速。室早分类根据起源部位分：1、室间隔早搏2、右束支性早搏3、右室肌性早搏4、左束支性早搏5、左前支性早搏6、左后支性早搏7、左室肌性早搏8、心室前壁早搏9、心室后壁早搏室间隔早搏•心电图特征：①早搏形态与室上性QRS-T波形大同小异，QRS时间＜110ms。②基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、分支阻滞、预激综合征、室性心律、心室起搏心律等)并发的室早波形呈“正常化”。室间隔早搏•心电图诊断：①基本心律室内传导正常，室早波形与同导联室上性QRS-T波形基本相同。②基本心律有室内传导异常时下传的QRS宽大畸形，而室早波形接近正常(除外交接早)。③提早的QRS之前无相关的心房波。④希氏束电图显示V波前无H波。•心电图鉴别诊断：室间隔早搏与交接性早搏的鉴别见表2室间隔早搏•室间隔早搏临床意义：①发生率低，仅占室早的1.12%。见于冠心病、心肌炎等。②对心功能影响小，即使是频发也多无明显症状。表2室间隔早搏与交接性早搏的鉴别鉴别要点室间隔早搏交接早1．异位QRS-T波形与窦性大致相同①与窦性相同②伴时相性室内差异传导者宽大畸形2．逆P-可无，如有则位于QRS之后，RP-＞200ms可有，P-位于QRS之前，P-R＜120ms,位于QRS之后，RP-＜200ms3．异位QRS-T易变形小大4．室性融合波可有少见右束支性早搏•心电图特征：•室早QRS-T呈典型的左束支传导阻滞图形：①Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。②Vl、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。③额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30°~-90°之间)。④早搏起自右束支近端，QRS时间＜120ms，起自右束支远端，QRS时间≥120ms。右束支性早搏•心电图诊断：①室早呈左束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。•临床意义：①发生率占21.54%。②可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病患者。右束支性早搏右室肌性早搏•早搏起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏”。心电图特征：①室早类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面电轴正常或右偏。③Ⅱ、Ⅲ、avF导联R高大，V5、V6呈R型。④时间大于120ms。右室肌性早搏•心电图诊断:①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室早电轴右偏或正常。•心电图鉴别诊断：右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别见表3临床意义：最常见（占33.85%）。此形早搏在各年龄组中均有发生。右室肌性早搏（右室流出道）右室肌性早搏（右室流出道）右室流出道室早表3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别鉴别要点右室肌性早搏右束支性早搏Ⅰ、aVL图形QS、Qr或rSRIIIIIaVFQRS振幅最大较大QRS时间多≥140ms多在120~140ms之间室早额面电轴正常或右偏正常或左偏左束支性早搏•早搏起自左束支主干：•心电图特征：•室早的形态呈右束支阻滞图形：①Vl呈rsR’、rR’或R型。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。③QRS时间：≤120ms（激动起自左束支主干近端）＞120ms（激动起自左束支主干远端）④QRS之前无相关的P波。⑤额面QRS电轴正常。左束支性早搏•心电图诊断：①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面室早电轴正常。•鉴别诊断：左束支主干性早搏与分支性早搏鉴别列于表4临床意义：较少见（2.31%）左前分支性早搏早搏起源于左前分支处，呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。•心电图特征：①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，即V1呈rsR’、rR，或R型，V5、V6呈RS或Rs型。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110o。•心电图诊断：①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形。②额面电轴右偏≥110°，呈左后分支阻滞图形。左前分支性早搏•临床意义：•发生率占室早总数7.69%，可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗塞较多见。左前分支性早搏左后分支性早搏•早搏起自左后分支处，QRS-T波形呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。•心电图特征：①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形a、V1呈rsR’型。b、V5、V6的S波宽钝有时增深，呈Rs、RS或rS型.②肢体导联呈左前分支阻滞图形，即Ⅰ、aVL呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，电轴在-45°-90°之间。左后分支性早搏•心电图诊断：①V1呈rsR。②V5导联S波增宽增深，③额面肢体导联呈左前分支阻滞图形。•临床意义：•较常见，多无器质性心脏病，称为特发性室早。此型射频消融成功率高。左后分支性早搏表4左束支主干性早搏与左束支分支性早搏的鉴别鉴别要点左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏V1室早的形态rsR’rsR’rsR’Ⅰ导联室早的形态RsrSqRⅡ、Ⅲ、aVF室早形态R、RsqRRs室早电轴正常≥+110°-30~-90°之间临床意义少见，病因多为冠心病常见，多为病理性常见，多为特发性前壁肌性早搏•早搏起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。•心电图特征：①胸导联V1~V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型。②肢导联起自前上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；起自前下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。•心电图诊断：V1~V5导联室早主波向下这一条即可作出诊断。临床意义：•见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。左室后壁肌性早搏•早搏起自左室后壁远离传导系统，室性QRS-T波宽大畸形，类似A型预激综合征波形。•心电图特征：①V1~V6导联室早主波向上,呈R、Rs或qR型；②起自左室后上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；起自左室后下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。•心电图诊断：•依据V1~V6导联室早主波向上这一特征即可诊断。•临床意义：•多见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏。室性心动过速ECG示：额面电轴-150°；心前导联QRS波向上一致性；I导联QRS波呈QS形；QRS波宽0.16s。左室后壁肌性早搏(左室后下部)左室侧壁肌性早搏•早搏起自左室侧壁，远离传导系统，QRS-T宽大畸形，酷似C型预激综合征图形。•心电图特征：室早类似C型预激综合征图形，但与之不同之处在于：①V1呈R、qR、Rs型。②V5、V6呈Qs、rS型。起自左室侧上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上;起自左室侧下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。•心电图诊断：V1呈qr或R型，V5、V6呈QS或rS型。体表心电图定位基本原则•1.定左右•主要根据V1、V5QRS波群主波方向:V1主波向上①起源于左心室V5主波向下体表心电图定位基本原则V1主波向下；②起源于右心室V5主波向上;体表心电图定位基本原则•③起源于左束支-呈右束支传导阻滞型;•④起源于右束支-呈左束支传导阻滞型。•2.定上(房室瓣部)下(心尖部)主要根据Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS波群主波方向:①起源于上部,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上。②起源于下部,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。体表心电图定位基本原则•⒊定流出道室速Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R型QRS波呈LBBB伴电轴右偏，aVR主波向下—RVOTV1导联呈rSr,,V4~V6导联有终末s—LVOT体表心电图定位基本原则•⒋定RVOT间隔部主要根据Ⅰ导联的QRS波群电位正负:①Ⅰ低幅多相-RVOT间隔部②Ⅰ正向-RVOT后间隔（右后方向，偏向三尖瓣环）Ⅰ呈RR，（M型），aVL呈S-RVOT间隔中段③Ⅰ负向-RVOT前间隔（左前方向，偏向游离壁）Ⅰ负向；aVL导联S；V3负向—RVOT前间隔下部体表心电图定位基本原则Ⅰ、aVLⅡ、Ⅲ、aVFV1V5心电图表现右上部上下上类似LBBB下部下下上类似LBBB右束支上上下上呈LBBB左左束支主干上上上上呈RBBB左前分支上下上上RBBB+LPH左后分支下上上上RBBB+LAH前壁下下后壁上下侧壁上下室间隔与窦性QRS-T大同小异表1体表心电图定位技巧常见实例分析•1.起源右室流出道的室性早搏、室性心动过速。心电图特征：①Ⅱ、aVF、V5、V6-R型;②aVR、aVL-QS型;③胸导联移行区:V3或之后-右心室流出道；V1～V3-左心室流出道；V2-冠状动脉窦内；•④Ⅰ和aVLQRS形态对鉴别起源于右室间隔或游离壁室早、室速有一定意义。•Ⅰ、aVL呈QS型-前间隔；•Ⅰ呈R或Rs型；aVL呈QS型-后间隔；•Ⅰ呈正相或负相波-中间隔；•aVL呈R型-游离壁多见。常见实例分析•2.右心室流入道室性早搏、室性心动过速•心电图特征：①QRS波群呈左束支传导阻滞型;②QRS主波：Ⅱ、Ⅲ、aVF向下,Ⅰ、aVL向上；③aVRQRS电压低；④胸导联移行区可早、可晚；⑤V5、V6均向上。常见实例分析常见实例分析3.左心室流入道室性早搏心电图特征：①QRS波群呈完全性右束支传导阻滞型;②Ⅱ、Ⅲ、aVF-向下;③Ⅰ、aVL-r(R)S型;④V1~V3-R或Rs型；⑤V5、V6以S波为主，r/s1。常见实例分析•4.左心室前间隔上部(左前分支分布区)室性早搏、室性心动过速•心电图特征：①QRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型②心电轴右偏③Ⅰ、aVL主波向下呈rs(S)型④Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈qR型⑤V5、V6呈qRs型。常见实例分析•5.左心室游离壁高位的室性早搏、室性心动过速心电图特征：①QRS胸导联呈完全性右束支传导阻滞型②Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上;③Ⅰ、aVL主波向下。常见实例分析6.特发性室速（IVT）激动起源定位•IVT激动起源的体表心电图定位明显较冠心病VT效果可靠。•根据室速时心电图的束支阻滞图形首先可以大致判断VT起源于左室或右室，又可以根据心电图的QRS具体特点进一步判定起源点所在的具体区域。左室IVT：•临床和心电图特征：①无器质性心脏病;②以15～40岁多见,很少超过55岁;③多见于男性,男女性之比为3∶1;④心动过速发作呈阵发性,持续时间从数min～数h,持续数天少见;⑤完全性右束支传导阻滞型伴心电轴左偏,V5、V6R/S1;⑥左室IVT多起源于左室间隔侧，少数起源于左室游离壁。⑦一般预后良好,射频导管消融治疗有效,成功率可达95%以上。常见实例分析右室IVT多起源于右室流出道，少数亦有起源于右室流入道、心尖部等。•典型的右室流出道IVT心电图表现为QRS波呈LBBB型,电轴在+90度左右或称之为下垂电轴。•wilbe等报道14例右室流出道IVT，发现QRS波额面电轴是预测VT区域部位非常可靠的指标。I导联QRS呈正向波，VT-后侧壁、近三尖瓣环处；I导联QRS几乎在等电位线上，VT-间隔部；I导联QRS呈负向波，VT-间隔与游离壁的附着处。常见实例分析•室速时：•Ⅱ、Ⅲ＞140ms-右室流出道游离壁；Ⅱ、Ⅲ＜14Oms-右室流出道间隔。其诊断符合率80%;•Ⅰ呈RR，及Rr’型-右室流出道游离壁；呈R型，-右室流出道间隔。其诊断符合率86%;•aVL导联QS波幅值＞aVR导联QS波幅值-右室流出道左侧；•aVR导联QS波幅值＞aVL导联QS波幅值-右室流出道右侧。其诊断符合率80%。Kamakura等对31例患者35种右室流出道室速进行体表电位标测及12导联心电图分析，并