桂枝汤方证解析

桂枝汤方证解析内六科张勇【原文第12条】•太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）•桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）•上五味，蚥咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益加，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗出更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。太阳中风证的因、机、证、治。•病因：风邪袭表•病机：【阳浮而阴弱】①脉轻取：浮；沉取：弱。②卫强：风伤卫阳，卫阳抗邪而浮盛于外，出现发热；营弱：风主疏泄，营阴外泄出现汗出，汗出伤营，营阴内弱。•病症：【翕翕发热】：卫阳抗邪于表，热在肌表，所以称“翕翕”•【啬啬恶寒、淅淅恶风】：卫气为风寒邪气所伤，失去了“温分肉”的功能，加之汗出腠理疏松，经受不起外来风寒邪气的吹袭。•【头痛】：太阳经脉受邪，经气不利所致。•【鼻鸣】：肺合皮毛，其气上通于鼻，外邪犯表，肺窍不利•【干呕】：风邪袭表，正气抗邪于表而不能顾护于里，里气升降失常，胃气上逆。•治法：解肌祛风，调和营卫。桂枝汤方义•【桂枝】：辛温，解肌祛风，温通卫阳，以散卫分之邪。•【芍药】：酸苦微寒，敛汗滋阴，养血和营。•【生姜】：辛温发散，降逆止呕，佐桂枝发散风寒以解肌。•【大枣】：甘平补中，助芍药养阴和营。•【炙甘草】：甘平。调和诸药；配桂枝辛甘化阳；配芍药酸甘化阴。服药后的护理方法•1.药后啜粥：借谷气补充汗源，借热力鼓舞卫阳。•2.温覆取汗：加盖衣被，取遍身微似有汗为佳，切忌大汗淋漓。汗法三大要素①汗出要周遍②要出小汗③汗出持续一定的时间。•3.见效停药：一服汗出病愈，就应当停服。中病即止，以免过剂伤正。•4.不效继服：半日内把三服药服完，病重者昼夜连续给药，可以连服二、三剂。•5.药后禁忌：忌食生冷、粘滑、肉面、辛辣等不易消化的或有刺激性的食物。桂枝汤其他适应症1•凡是太阳病，见头痛，发热，汗出，恶风寒者。•【原文】太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）•“太阳病”泛指一切表证，无论伤寒、中风，无论经过治疗与否，只要出现头痛、发热、汗出、恶风四个症状，就可以用桂枝汤。•本条是抓主症，针对症状用方的典范。桂枝汤其他适应症2•太阳病兼轻度里虚者•【原文】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）•太阳病外证未解，是指发热、恶寒、头痛等表证仍在，当发汗解表。脉浮提示正气可以抗邪于表，但已兼弱象，则提示已有轻度里气不足，故以服桂枝汤解肌发汗为宜，而不宜麻黄汤峻汗。•不论有汗无汗，只要是脉见浮弱，有正气不足之象，不耐麻黄汤峻汗者，均应使用桂枝汤调和营卫，扶正祛邪。桂枝汤其他适应症3•汗下后太阳表证仍在者•【原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15）•【原文】伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）•太阳病汗、下后，或表证不解，或余邪复聚，或复感外邪，只要表证仍在，则应从表而解。但毕竟用过汗、下之法，正气已经受挫，此时解表，选桂枝汤为宜，即可解表邪，又可护正气，而不可用纯辛温燥烈的麻黄汤，以免损伤正气。桂枝汤其他适应症4•太阳病兼里实，欲先解表者。•【原文】太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。（44）•病在表者，理当汗解，病属里实，法当攻下。•表证兼里实，一般遵循先解表后攻里的治疗原则。若先攻里，可能导致正气趋向于内，邪气随之内陷，导致变证丛生；若先解表，在里的实邪不会在解表的过程中发生异常变化。•为什么用桂枝汤而不用麻黄汤解表：桂枝汤既可解肌祛风，又可滋阴和营，既有祛邪外出之功，又无辛燥助热之弊；不用麻黄汤是恐其峻汗伤津，更增在里之燥热。桂枝汤其他适应症5•非外邪所致的营卫不和•【原文】病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）•【原文】病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）•《伤寒论类方》：自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。自汗伤正，发汗驱邪，复发者，因其自汗而更发之，则荣卫和而自汗反止矣。桂枝汤其他适应症6•病重药轻，治用针药并用法•【原文】太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）•先刺风池、风府的作用：①疏通太阳经气和后项部的气血，从而达到调动正气的效果；②泄太阳经脉中和后项部的风邪。桂枝汤禁忌症•【原文】桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）•若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）•凡服桂枝汤吐者，其后比吐脓血也。（19）•一、典型、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。误用则可能使表邪闭郁更加严重，而发生各种变证。•二、湿热内蕴者禁用桂枝汤。湿热内盛之人，营卫气血失和，可见烦热、多汗，周身酸楚，头痛等类似太阳中风的病证。桂枝汤为辛甘温剂，辛温易助热，甘味则增湿，误用可致湿热更重，胃气上逆而发生呕吐。•三、毒热壅盛者禁用桂枝汤。以吐脓血为例，吐脓血者必原有内痈，可知其素体热毒壅盛，可以出现发热，多汗，身痛等类似太阳中风的症状表现。误用桂枝汤则发汗伤津，辛温助热，病情恶化。•推而广之，凡是温热病，应当忌用桂枝汤。桂枝汤加减应用一（桂枝加葛根汤证）•【原文】：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之.（14）•葛根四两桂枝二两（去皮）芍药二两生姜三两（切）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）•【病机】风邪在经，太阳经气不利•【治法】解肌祛风，升津舒经•【方义】桂枝汤作用：解肌祛风，调和营卫。•葛根作用：1.升阳发表，助桂枝发表解肌，增强桂枝汤的发汗力量，无需啜热粥；2.疏通经脉，祛除经脉中的邪气；3.升津液，起阴气，鼓舞阳明津液的布达，生津润燥，以缓解经脉的拘急痉挛。•【应用】可用于治疗病毒性项肌痉挛，落枕，颈椎病，颈肩肌肉紧张综合征等，另外对于颈部疾病所导致的头痛，眩晕，耳鸣、耳聋，神经症，高血压等也具有较好的效果。桂枝汤加减应用二（桂枝加厚朴杏子汤证）•【原文】太阳病，下之微喘，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43）•【原文】喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。（18）•【方药】桂枝汤（方药略）+厚朴二两（炙，去皮）杏仁五十枚（去皮尖）•【病因病机】一是太阳表证，误下伤里气，表邪乘虚内陷胸中而成表证兼喘。二是素有喘疾，复受风寒，外邪引起宿喘发作，而成中风兼喘。•【治法】解肌祛风，降气平喘。•【方义】用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。用厚朴、杏仁，下气降逆，消痰平喘。•【应用】可用于感冒兼喘，或慢阻肺、支气管哮喘、过敏性哮喘患者因外感而诱发加重者。桂枝汤加减应用三（桂枝加附子汤证）•【原文】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）•【方药】桂枝汤（方药略）+附子一枚（炮，去皮，破八片）•本证成因：太阳病，发汗，汗出太多，导致阴阳两伤，而表证尚未解除。•【治法】调和营卫，扶阳固表•【方义】用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。用附子温经复阳，固表止汗。邪去阳旺，表固汗止，津液自复，诸证可愈。•【应用】对于外感病，无论是服西药发汗或中药发汗，或不经发汗而自汗不止者，均有良效。对于妇女阳虚崩漏带下，痹证属阳虚寒痹者皆有疗效。桂枝汤加减应用四（桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证）•【原文】太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）•【原文】若微寒，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）•【方药】桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）•本证成因：表证误下，挫伤心胸阳气，表邪乘虚内陷胸中，或又兼肾阳受损。•【治法】温振心胸阳气，祛邪达表。或兼以温补肾阳。•【为什么不用芍药】一、芍药味酸微寒，其性阴柔，有收敛之性，有碍于宣通阳气，对桂枝振奋心阳不利。二、桂枝汤原用芍药，是为营卫失和、自汗出而设，现邪陷胸中，在表已无自汗，再用芍药已失去意义。•凡见胸满者不用芍药，这是张仲景的用药规律。桂枝汤加减应用五（桂枝新加汤证）•【原文】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）•【方药】桂枝三两（去皮）芍药四两甘草二两（炙）人参三两大枣十二枚（擘）生姜四两•本证成因：汗后营血被伤，肌肤失养。•脉沉，主病在里，脉迟，主营气不足，阴血虚少。•【治法】养营血，荣肌肤•【方义】加重芍药以增强滋养营血的作用；加重生姜，意在宣通阳气，行血脉之滞，并引药达表；加人参益气和营，补汗后诸虚。诸药相合，调营卫，益气血，养肌肤，除身通。•【应用】各种原因失血之后，营血不足，不能濡养筋脉而见身疼痛者；素体气血不足，肌肤失养而见身疼痛者；产后气血两虚，肌肤失养而身疼痛者；风湿在表又兼营血不足而身痛不休者等等，都可以酌情使用。THANKS