第十章外科病人的代谢与营养治疗(第八版)

主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养2抗菌药物输血技术体外循环营养支持重症监护与治疗麻醉技术二十世纪医学的重要成就营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾病并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良的结果医疗费用增高临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡保持瘦肉体维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复危重病人营养支持目的•供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应•调节免疫功能，增强机体抗病能力•影响疾病的发展与转归主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养7糖原提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能量的55%-65%由其供应。大脑、神经组织完全依赖。蛋白质构成生物体重要成分，作用极其重要。参与构成各种细胞、组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化功能。脂肪提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素一、正常情况下的物质代谢代谢蛋白质碳水化合物脂肪二、能量代谢1、机体能量消耗组成、测定及计算每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%-70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。测定单位:千卡(Kcal)千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用：肌肉运动、代谢反应维持体温、传递神经冲动来源：1克蛋白质4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。现代临床的金标准男性BEE（kcal/d）=66+13.8W+5.0H-6.8A女性BEE（kcal/d）=655+9.6W+1.85H-4.7AW-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）每天热量需要量1800-2000kcal基本需要量25kcal/kg15%来自氨基酸85%来自碳水化合物及脂肪非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之比100-150：1基础能量消耗（BEE）静息能量消耗（REE）Harris-Benedict预计公式经验性估计：轻度应激：20～30kcal/天；中度应激：30～40kcal/天；重度应激：40～50kcal/天；2、机体能量需要量的确定BMI＜30，能量摄入20-25kcal/kg*dBMI＞30，能量摄入为正常的70%-80%推荐能量维持生存减少能量消耗减少机体组成的分解减少活动，降低基础代谢率调节机体的能量需要三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化内分泌及代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成1.饥饿时机体代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏组织器官1.饥饿时机体代谢变化神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素2.创伤应激状态下机体代谢变化机体代谢变化•抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。•创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。•交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。•糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。•蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。2.创伤应激状态下机体代谢变化主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养201.病史采集膳食调查、病史、精神史、生理病史等。2.体格检查肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。一、临床检查1.体重机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。评估方法为：×100％实测体重标准或平时体重体重下降和营养不良状况％标准值营养状况120%肥胖110%-120%超重90%无营养不良80%~90%轻度营养不良70%~79%中度营养不良0%~60%重度营养不良二、人体测量2.体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（㎡）40：重度肥胖30-40：中度肥胖27.5-30：轻度肥胖19-25：正常17-18.5：轻度营养不良16-17：中度营养不良16：重度营养不良3.皮皱厚度与臂围三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。4.握力测定是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。正常男性握力≥35kg，正常男女性握力≥23kg。1.血浆蛋白测定①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。三、生化及实验室检查2.氮平衡与净氮利用率氮平衡=24小时摄入氮量–24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮3.免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分率三、生化及实验室检查•消瘦型营养不良•低蛋白型营养不良•混合型营养不良营养不良(malnutrition)主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养29凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养适应证营养不良者的术前应用消化道瘘急性重症胰腺炎短肠综合征肿瘤大面积烧伤肝肾衰竭复杂手术后肠道炎性疾病严重感染与脓毒症肠外营养（ParenteralNutrition,PN）优点主要能源物质供给量3-3.5g/kg*d100g/24h节省蛋白质来源丰富价格低廉监测方便（血糖尿糖）缺点渗透压高刺激血管壁输入过快致高血糖多余糖转化为脂肪沉积在器官（肝脂肪浸润）★目前已不单一使用葡萄糖能源一、肠外营养制剂——葡萄糖肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d平衡型8种EAA8-12种NEAA适用大多数病人特殊型专用于不同疾病，成分调整六合氨基酸肾必安力肽肠外营养制剂—复方氨基酸优点另一种重要能源剂量为0.7-1.3g/kg*d大豆油或红花油为原料磷脂为乳化剂理化稳定能量密度大可经周围静脉输入应激时氧化率不变安全无毒速度1.2-1.7mg/kg*min长链甘油三酯（LCT）含人体必需脂肪酸(三种)中链甘油三酯（MCT）代谢快，大量致毒性★临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂肠外营养制剂——脂肪乳剂电解质补充钾钠氯钙镁磷临床常用制剂10%氯化钠10%氯化钾10%葡萄糖酸钙25%硫酸镁磷制剂维生素补充每日基本需要量水溶性脂溶性肠外营养制剂矿物质,微量元素包括:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能:1.参与酸碱平衡,及渗透压作用.2.参与化合物经细胞壁的转运.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋.4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿.需要量:根据临床变化调整肠外营养制剂将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内优点同时进入各司其职有利合成代谢高浓度Glu被稀释可经周围静脉输注单位时间脂肪乳入量减少避免副反应无菌配制减少污染机会全封闭输注系统二、肠外营养液的配置糖尿病限制葡萄糖用量增加脂肪乳剂充分补充胰岛素肝硬化用量1/2六合氨基酸中长链脂肪乳尿毒症肾病氨基酸严格限制入水量低蛋白血症补蛋白特殊病人的营养混合液三、肠外营养途径选择1.外周静脉①贵要静脉②简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小2.经外周中心静脉插管（PICC）①浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高②PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。适合用量小PN支持不超过2周者－锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉－输注高浓度和大剂量液体－减少反复静脉穿刺的痛苦－需要熟练的置管技术，严格的无菌条件－气胸、导管败血症等并发症适用于长期PN支持者肠外营养途径选择3.中心静脉图A图B技术性并发症代谢性并发症感染性并发症（与中心静脉导管的放置或留置有关）空气栓塞（最严重）气胸血管损伤神经或胸导管损伤等补充不足糖代谢异常肠外营养本身主要是导管性脓毒症临床表现寒战、高热、感染性休克措施细菌培养血培养、更换输液观察8h热仍不退拔除导管细菌培养24h不退应用抗生素预防严格无菌护理五、肠外营养的并发症及防治骨钙丢失和骨质疏松碱性磷酸酶升高高钙血症尿钙排出增加四肢关节疼痛甚至骨折代谢性骨病主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养45•定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。•原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。•国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：第四节肠内营养（EnteralNutrition,EN）EN营养全面符合生理安全抗原性弱价格低易于消化吸收EN的优点成分碳水化合物蛋白质脂肪或其分解产物电解质维生素微量元素粉剂和溶液分类1.以整蛋白为主的制剂(适用于胃肠道功能正常者)2.以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂(适用于胃肠道消化吸收功能不良者)一、肠内营养制剂非要素型制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。要素型制剂氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。组件型制剂以某种营养素为主的肠内营养制剂进行强化补充疾病专用型制剂根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂一、肠内营养制剂配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者(瑞素）预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高、瑞能）膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方重症病人的营养支持－－营养制剂的选择无是否否有否是是是是否否否是经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术二、肠内营养途径选择无误吸风险有误吸风险时间长于6周无误吸风险有误吸风险三、肠内营养的输注１.口服口服每次1份(200~300ml),一日6~10次２.管饲(1)一次投给,每次200ml左右,一日6~8次(2)间歇重力滴注,每次250~400ml,一日4~6次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续12~24小时机械性并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻管周渗漏、局部感染、脓毒症原因：重力性返流