门诊电子病历基本内容、架构和模板

一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。二、电子病历基本内容架构1.门（急）诊治疗处置记录EMR050101治疗记录EMR050102手术记录EMR050104输血记录EMR050103麻醉记录门(急)诊治疗处置记录（一般治疗处置记录）EMR0501一般治疗处置记录2.门（急）诊护理记录EMR060101一般护理记录EMR060103手术护理记录EMR060104体温记录EMR060105出入量记录EMR060106注射输液巡视记录EMR060102特殊护理记录EMR0601护理操作记录门（急）诊护理记录（护理操作记录）3.检查检验记录心电图检查记录超声检查记录放射检查记录核医学检查记录内窥镜检查记录肌电检查记录胃肠动力检查记录病理检查记录脑电图检查记录肺功能检查记录睡眠呼吸监测记录其他检查记录EMR040001检查记录临床免疫检验记录其他检验记录临床血液检验记录临床体液检验记录临床微生物检验记录临床分子生物学检验记录临床生化检验记录EMR040001检验记录EMR0400检查检验记录4.知情告知信息EMR070003特殊药品及材料使用同意书EMR070001手术同意书EMR070002特殊检查及治疗同意书EMR070004输血同意书EMR070005病重（危）通知书EMR0700知情告知信息三、电子病历基础模板1.门(急)诊病历基础模版S.06医学检验S.05.002检查报告S.05.003影像检查报告S.05检查（含病理）S.07诊断S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录门(急)诊病历基础模版（MT02）2.门(急)诊处方基础模版H.06通信H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.04联系人H.05地址H.07医保H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.07诊断S.09用药（材）门(急)诊处方基础模版（MT03）3.护理—护理操作记录基础模版H.10事件摘要H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.08卫生服务机构H.09卫生服务者S.04既往史S.02体格检查S.06医学检验S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.12诊疗过程记录护理操作记录基础模版（MT04）4.护理—护理评估与计划基础模版H.10事件摘要H.08卫生服务机构H.09卫生服务者S.12诊疗过程记录H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学S.01症状S.02体格检查S.04既往史S.07诊断S.09用药（材）S.11评估S.15健康指导护理评估与计划基础模版（MT05）5.治疗处置—一般治疗处置记录基础模版H.10事件摘要H.08卫生服务机构H.09卫生服务者S.12诊疗过程记录H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学S.02体格检查S.04既往史S.07诊断S.09用药（材）S.05检查（含病理）S.08操作S.10诊疗计划一般治疗处置记录基础模版（MT06）6.治疗处置—助产记录基础模版H.10事件摘要H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学S.01症状S.02体格检查S.04既往史S.06医学检验S.08操作S.07诊断S.09用药（材）S.11评估S.12诊疗过程记录助产记录基础模版（MT07）7.检查检验记录基础模版H.10事件摘要H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学S.01症状S.02体格检查S.04既往史S.06医学检验S.08操作S.07诊断S.12诊疗过程记录S.05检查（含病理）S.06.003检验标本检查检验记录基础模版（MT08）8.知情告知信息基础模版H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.05地址S.04既往史S.06医学检验S.10诊疗计划S.07诊断S.12诊疗过程记录H.06通信H.03人口学H.04联系人知情告知信息基础模版（MT09）注：摘自中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局《电子病历基本架构与数据标准》和卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生部卫生信息标准专业委员会《电子病历基本内容架构图（征求意见稿）》。