中心静脉穿刺置管术及常见并发症的处理

2019/12/8山东省千佛山医院1深静脉穿刺置管术及常见并发症的处理山东省千佛山医院重症医学科李涛主任医师概述经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利途径。――是重症医学科、急症科、手术室等临床专业科室救治危重人不可缺少的手段。历史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman确定对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV适应症一、外周静脉穿刺困难二、大量快速输液、扩容三、须长期输液治疗四、中心静脉压测定五、特殊药物治疗（化疗、高渗、刺激性）六、需反复采血作实验室检查时七、血液透析、血液净化、血浆置换术八、胃肠外营养治疗禁忌症•一、凝血机制异常或血小板明显减少•二、上、下腔静脉综合症•三、局部感染•四、穿刺部位严重畸形•五、燥动不安或不合作病人常用穿刺部位常用穿刺部位颈内静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术解剖特征颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉RIJV穿刺优于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管颈内静脉穿刺操作方法前路法定位：a.病人平卧，头转向对侧，操作者的左手中、食指在中线旁开3cm于SCM前缘向内推开颈总动脉，确认SCM前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）进针。b.在颈动脉三角处触及颈总动脉，在波动的外侧旁开0.5-1.0cm，相当于喉结/甲状软骨上缘水平处进针。进针方向：针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向同侧乳头,一般在SCM中段后面进入IJV中路法定位：病人平卧，头转向对侧，IJV位于SCM下段胸骨头与锁骨头之间的三角中心位置，在三角形顶端处离锁骨上缘2－3横指处进针，针干与皮肤冠状面呈30°，针尖与中线平行指向尾端，若试穿未成功，针尖向外偏斜5°－10°指向SCM锁骨头内侧的后沿，常能成功。后路法定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2-3横指）进针：病人肩部垫高，头尽量转向对侧，针干呈水平位，在SCM的深部指向胸骨柄上窝方向:进针针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。操作方法物品准备静脉穿刺包，手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°C.穿刺侧大腿外展、外旋30-45°消毒、铺巾定位、局麻a..1％procaineor1%lidocaine3-4mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，后退有阻力时不能用力外拔d.扩张器，捻转前进，扩张适度e.置导管固定缝线固定,敷料粘贴注意事项a.进针深度：一般1.5-3cm，肥胖者2-4cmb.穿刺失败：进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿c.有回血，外套管推进有困难：顶于对侧壁掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志置管长度a.男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾并发症误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉发生率4.5-23%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，比邻关系不清处理：a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气胸。肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎气胸为常见的并发症，0.5-5%原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连气胸1.一般发生局限气胸，病人可无症状自行闭合2.应用呼吸机的病人易出现张力性气胸表现：呼吸困难，同侧呼吸音减低或消失，胸透确诊。处理：胸膜腔穿刺置管闭式引流术气栓少见，但可致命原因：a.穿刺置管过程中，未按常规操作，手指未堵针尾，部分CVP低的病人，操作过程中空气进入发生气栓但机率极低。b.导管接头脱开或裂缝，占气栓发生率的71-93%（100ml空气即可致命）表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环d.高压氧治疗心包填塞不常见，国外34例中死亡率为70％发生率右房44％，右室36％原因：a.引导钢丝或置管过深b.导管质地较硬，不光滑.c.心脏原有病理性改变表现a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远急救：a.立即中止经深静脉导管输注b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压感染由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大,约在0.01-27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关此感染发生率2％-10%。神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂有触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或调整穿刺部位淋巴管损伤：左侧IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，误穿可致淋巴管损伤，同时穿破胸膜可致乳糜胸锁骨下静脉1）与经颈内静脉置管相比，成功率相对较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈部手术病人；4）置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。5）ICU病人较多的气管切开率，因此SCV在ICU应用更普遍。特点锁骨下静脉特点•1、解剖标志明显，即使严重外伤或危重病人也易于识别。•2、不影响气管插管及人工呼吸。•3、置管后不影响病人活动，便于护理。锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3-4cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5-1.0cm。锁骨下静脉穿刺方法•锁骨下径路•锁骨上径路穿刺方法一、锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺无菌洞巾穿刺先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器之穿刺针，保持负压针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈25-30°，进针3-5cm。要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm锁骨上径路体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位：胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾穿刺针干与锁骨或矢状切面呈45°角在冠状面针干呈水平或略前偏15°朝向胸锁关节进针1.5-2.0cm并发症•一、气胸：较常见，发生率2－10％，与操作者熟练程度成反比。•原因：操作不熟练，解剖结构不熟悉。进针角度及方向不正确，病人烦躁不配合，机械通气潮气量过大或应用较大PEEP。•表现：局限性气胸时病人可无症状，胸膜破损较大或发生张力性气胸时，病人可有呼吸困难、血氧饱和度降低，患侧呼吸音低等症状及体征。•处理：及时胸腔穿刺闭式引流并发症•二：血胸、血气胸、水胸、乳糜胸：•1、原因：穿刺过程中将静脉或动脉撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液经破口流入胸腔形成血胸，若同时有气体进入，则形成血气胸，同时伤及乳糜管则形成乳糜胸，由于胸腔存在负压，可造成血液大量流入，若导管误置入胸腔内，液体注入胸腔，可导致水胸•2、表现：基本同气胸但更严重。•3、处理：一旦发生，及时穿刺引流，同时给与止血药物，必要时手术治疗。并发症•三、血肿：•1、原因：锁骨下动静脉紧邻，误伤锁骨下动脉时不宜压迫止血，易形成血肿。•2、预防及处理：穿刺回血后根据血液颜色，压力等判断穿刺针所处位置，禁忌判断失误而扩胀动脉，一旦误穿动脉，立即回针，局部加压止血及对症处理。并发症•四：感染。并发症五、其他：空气栓塞、心律失常、导管打结、心包填塞、导引钢丝不易退出。股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。穿刺方法•1、扪及股动脉波动时在股动脉波动内1cm、腹股沟韧带下3－4cm作股静脉穿刺，具体方法同上。•2、未扪及股动脉波动时可按以下方法操作：股动脉一般在腹股沟的中点，其内侧1cm即为股静脉，可先用5ml注射器试穿，成功后按原方向穿刺即可。并发症•相对较少，但因距会阴部较近，且穿刺部位潮湿，因此发生感染的机率相对较高。因距坐骨神经近，偶可伤及，但发生率极低。误穿股动脉机率较高，但易压迫止血。中心静脉导管感染的相关因素及预防对策中心静脉导管感染的相关因素及预防对策•我院ICU2000年—2003年共行导管细菌培养113例，其中锁骨下静脉置管67例，股静脉置管30例，颈内静脉置管8例。所有病例均为置管结束后无菌条件下拔出导管，尾端送细菌室常规细菌培养，其中细菌培养阳性50例。•李涛解建等山东医药2003.06中心静脉导管感染的病原学分析细菌真菌表皮葡萄球菌金黄葡萄球菌产碱假单胞菌鲍氏不动菌腐生葡萄球菌类肠球菌大肠杆菌例数354332111%708664222置管时间与感染的关系天数小于10天11—20天21—30天31—40天大于41天例数254127146感染6171395%2141.548.164.383.3原发病与导管感染的关系原发病MODS肿瘤胰腺炎ARDS休克脑卒中外伤中毒心梗例数6158195151746感染5126825511%83.3807542.14033.329.42516.6置管部位与感染的关系部位锁骨下静脉颈内静脉股静脉例数67838感染26419%38.85050导管感染高危因素高危因素1、置管时间：感染率与置管时间成正比2、原发疾病：导致免疫功能下降的疾病及应用激素化疗药等影响病人免疫功能的感染率高高危因素3、置管部位：锁骨下静脉穿刺置管易固定、不易污染、感染率低。颈内静脉置管不易固定，导管随头部活动而移动，刺激穿刺部位，加之ICU病人多伴有气管切开，穿刺部位易受分泌物的污染，感染率高。股静脉穿刺点皮肤潮湿易于细菌增长繁殖且易受大小便污染，感染率高。预防预防•1、缩短置管时间。•2、免疫功能低下的病人适当应用免疫增强剂，慎用激素、化疗药等免疫抑制药。•3、首选感染发生率低的锁骨下静脉穿刺，次选颈内静脉及股静脉。•4、合理选用抗生素，限制广谱抗生素的应用范围及时间，注意保护患者的自身免疫力，预防真菌感染。复习题•一、深静脉穿刺置管术的概念？•二、深静脉穿刺置管术的常用部位?•三、深静脉穿刺置管感染的高危因素？怒放的生命谢谢大家!