一例冠心病伴不稳定心绞痛-心功能3级病历讨论

LOGO中华医学会临床药学分会临床药师培训病例讨论一例不稳定心绞痛心功能Ⅲ级伴扩张性心肌病的病历讨论学员姓名：吴敏指导老师：刘如品李灿患者基本情况基本资料：男，50岁，体重：75kg，身高：175cm，病历号：02068564；入院时间：2018-7-05出院时间：2018-7-13；主诉：因“活动后胸闷、气短2月，加重3天”入院。现病史：患者2月来感觉活动后胸闷、气短，活动耐力下降，一般体力活动即可引起胸闷，不伴胸痛，无咳嗽、咳痰、发热、寒战等不适。3天来感胸闷、气短症状加重，为持续性发作，伴夜间端坐呼吸，夜间睡眠时可稍缓解，无发热、胸痛，无恶心、呕吐，无反酸、腹胀，无血便、血尿等症状。未予诊治，症状无缓解，门诊以“心房纤颤”收入我科患者基本情况既往病史及用药史：既往无“高血压、糖尿病、冠心病”等病史吸烟史：吸烟60支/天体格和辅助检查体格检查：体温：36.5℃，脉搏：96次/分，呼吸22次/分，血压：140/110mmHg；肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，辅助检查：心电图：偶发室早，左心室肥大伴劳损胸部CT提示：左肺舌叶及右肺中叶炎症，两侧胸腔积液。查心脏彩超提示：LVEF27%，LVd66mm，左心增大，左室收缩舒张功能减低入院后查TNT阴性BNP：4214pg/ml体格和辅助检查我院相关检查：血常规：谷丙转氨酶27U/L，谷草转氨酶21U/L，总胆红素27.2umol/L，直接胆红素8.8umol/L，间接胆红素18.4umol/L；2018-07-05，尿素8.33mmol/L，肌酐87umol/L，尿酸463umol/L，钾4.10mmol/L，钠141mmol/L，钙2.61mmol/L，氯113.7mmol/L；白细胞6.68×10^9/L，中性粒细胞百分比59.0%，中性粒细胞计数3.94×10^9/L，淋巴细胞计数2.26×10^9/L，红细胞4.63×10^12/L，血红蛋白144g/L，红细胞压积43.90%•1.冠心病不稳定心绞痛心功能III级（NYHA）•2.扩张性心肌病患者诊断•阿司匹林肠溶片100mgpoqd7.5-•氯吡格雷片75mgpoqd7.5-•瑞舒伐他汀钙片10mgpoqn7.5-•呋塞米片20mgpoqd7.5-7.9•螺内酯片20mgpoqd7.5-7.9•氯化钾缓释片1gpobid7.5-•地高辛片0.125mgpoqd7.5-•去乙酰毛花苷针0.2mgivqd7.5-•磷酸肌酸钠针1givgttqd7.5•达肝素钠针0.2mliHbid7.6-7.•美托洛尔片12.5mgpobid7.5-7.9•呋塞米针40mgivqd7.8-•培哚普利叔丁胺片4mgpoqd7.6-住院期间主要治疗药物心电图检查提结果住院期间主要治疗经过2018.7.06（入院第二天）症状体征：今日查房，患者诉胸闷、气短，伴夜间端坐呼吸；查体查体：BP：140/110mmHg，神志清，精神差，双眼睑无水肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率96次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查：•胸部CT提示左肺舌叶及右肺中叶炎症，两侧胸腔积液•心电图：pv1正负双向，电轴左偏，偶发室早，左心室肥大伴劳损•血常规：尿素8.33mmol/L，尿酸463umol/L，心肌酶学指标正常。•治疗方案修改：•今日加用培哚普利叔丁胺片4mgpoqd住院期间主要治疗经过2018.7.07（入院第三天）症状体征：今日查房，患者诉胸闷气短好转明显不适。查体：BP：130/90mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：•总胆红素27.2umol/L，直接胆红素8.8umol/L，间接胆红素18.4umol/L。住院期间主要治疗经过2018.7.09（入院第五天）症状体征：今日查房，患者偶犯胸闷，查体：BP：140/100mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：•胸X:双侧胸廓对称，双侧肺野清晰，肺纹理走行、分布自然。双侧肺门位置、大小正常，纵隔气管居中，心脏外形增大，主动脉未见明显异常。双侧膈面光滑，肋膈角锐利治疗方案修改：给予螺内酯、呋塞米为20mgbid，调节美托洛尔剂量为25mgbid2018.7.11（入院第七天）症状体征：今日查房，患者诉活动量大后犯胸闷，查体：BP：130/80mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，今日查ECT查看患者心肌缺血情况。辅助检查：ECT检查结果提示：1.静息门控心肌灌注显像示：左室增大，左室下后壁、心尖部、部分前壁血流灌注减低；门控提示左室下后壁、心尖部运动明显减弱。2.左心功能减低、LVEF=14%（正常值＞50%）住院期间主要治疗经过住院期间主要治疗经过2018.7.13（入院第九天）症状体征：今日查房，患者诉活动后犯胸闷（医院过道走动），查体：BP：120/80mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐。辅助检查：血气分析提示低氧血症心电图：窦缓，房性早搏治疗方案修改：给予培哚普利叔丁胺6mgpoqd住院期间主要治疗经过2018.7.16（入院第十二天）症状体征：今日查房，患者诉夜间无胸闷、夜间无端坐呼吸，适当活动后未出现胸闷，查体：BP：130/70mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐。辅助检查：ENP:338pg/ml问题问题1：对心功能不全患者强心利尿治疗方案的评价问题2：什么叫洋地黄化表现？问题3：该患者为何进行双联抗血小板+抗凝治疗？问题1：对心功能不全患者强心利尿治疗方案的评价•患者胸闷、心悸，伴夜间端坐呼吸，为持续性发作，患者为中年男性，既往吸烟史60支/天，入院心脏彩超提示EF27%,，LVd66mm，左心增大，左室收缩舒张功能减低，BNP：4214pg/ml心电图提示：偶发室早，左心室肥大伴劳损，胸部CT提示左肺舌叶及右肺中叶炎症，两侧胸腔积液。•呋塞米+螺内酯利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心力衰竭时的水钠潴留，在利尿药开始治疗后的数天就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。培哚普利叔丁胺片ACEI属神经内分泌抑制剂，通过竞争性抑制血管紧张素转化酶而发挥作用。ACEI是第一类证实能降低心力衰竭患者死亡率的药物，是治疗心力衰竭的基石，也是惟一在心力衰竭A、B、C、D四个阶段均推荐应用的药物。呋塞米片qd7.5-7.9螺内酯片qd7.5-7.9呋塞米片bid7.9-螺内酯片bid7.9-中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）培哚普利叔丁胺片4mg7.6-7.13培哚普利叔丁胺片6mg7.13-7.15培哚普利叔丁胺片8mg7.15-问题1：对心功能不全患者强心利尿治疗方案的评价美托洛尔片β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。长期应用（＞3个月时）可改善心功能，提高LVEF；治疗4～12个月，还能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，延缓或逆转心肌重构①结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心力衰竭患者；②有症状或既往有症状的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者应终生应用，除非有禁忌或不能耐受；③NYHA心功能分级Ⅳa级心力衰竭患者在严密监护和专科医师指导下也可应用美托洛尔片12.5mgpobid7.5-7.9美托洛尔片25mgpobid7.9-15美托洛尔片25mgpotid7.15-去乙酰毛花苷针洋地黄类药物是Na+/K+-ATP酶抑制剂，作用机制：①抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用；②抑制副交感传入神经的Na+/K+-ATP酶，增强副交感神经活性，降低交感神经兴奋性，使房室传导减慢，减慢心房颤动患者的心室率；③抑制肾脏的Na+/K+-ATP酶，使肾脏分泌肾素减少。目前认为其有益作用可能是通过抑制神经内分泌系统的过度激活而发挥治疗心力衰竭的作用。中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）“金三角药物”ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂问题2：什么叫洋地黄化表现？洋地黄类药毒性较强,治疗剂量与中毒剂量极相近，安全范围极窄。传统认为不给足洋地黄化量，就不能增强心肌收缩力，也不可能控制心力衰竭。因此,基于“全或无”的概念提出了除非给足剂量，否则很难产生心肌正性收缩能效应的理论。故在用药时均采用先在数日（1～3日）内给负荷量以快速达到较高血药浓度，然后再给维持量以维持疗效，此即所谓洋地黄化叶任高陆再英．内科学．北京：人民卫生出版社，2006年11月：172页问题3：该患者为何进行双联抗血小板+抗凝治疗？1.阿司匹林作为不稳定心绞痛的基础抗栓治疗药物，已在临床广泛应用，主要通过抑制血小板的前列腺素环氧酶，从而抑制血小板凝聚，发挥抗栓治疗作用，由于其历史悠久，部分患者不可避免的存在耐药性，导致疗效降低。2.达肝素具有抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗Xa因子活性，而发挥抗凝、抗血栓形成作用，不易被血小板第Ⅳ因子灭活，与普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期延长，具有更强的抗凝、抗血栓作用[1]，克服了普通肝素易诱发出血的缺点，在保证抗栓作用的同时降低了诱发出血并发症的危险性[2]。3.氯吡格雷是新一代的二磷酸腺苷受体拮抗剂，是一种特异性的抗血小板药，它能选择性地与血小板表面腺苷化酶耦联的二磷酸腺苷受体结合，防止二磷酸腺苷介导的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa与钙依赖性纤维蛋白原受体结合，能拮抗血小板膜二磷酸腺苷受体，抑制血栓烷形成，并能通过刺激血小板腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP浓度增高，抑制血小板聚集，减少血栓形成[3]。[1]李旭雯,谢正.氯吡格雷辛伐他汀联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛疗效分析[J].浙江临床医学,2009,11(7):699-700.[2]刘建敏,陈丽.不同剂量尿激酶及肝素对不稳定性心绞痛的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2005,13(5):578-579.[3]李翠兰.联用阿斯匹林和氯吡格雷与单用阿斯匹林治疗不稳定心绞痛的疗效比较[J].中华临床医学研究杂志,2007,13(5):646-645.临床对比探讨探讨三者联合应用的临床疗效及安全性，结果发现观察组显效率（51%）及总有效率（94.1%）均显著高于对照（31.4%80.4%），并且观察患者仅3例出现不良反应，其中胃肠道反应2例，皮肤瘀点1例，对照组2例患者出现不良反应，胃肠道反应1例，皮肤瘀点1例，两组不良反应发生率比较无统计学差异，说明三者合应用可显著改善临床症状，提高临床疗效，未增加药物不良反应，该方案是安全而有效的，因而值得临床进一步推广应用。LOGO中华医学会临床药学分会临床药师培训病例讨论