良性位置性眩晕指南解读2017

2017BPPV诊断和治疗指南解读良性阵发性位置性眩晕流行病学现状•各研究的纳入标准和试验设计不同；•疾病诊断标准发生变迁迄今为止，良性阵发性位置性眩晕（BPPV）确切的发病率和患病率尚不清楚，多项研究结果差异较大。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.差异较大的原因可能是良性阵发性位置性眩晕指南——旨在规范和完善国内BPPV的诊疗工作为规范和完善国内BPPV的诊疗工作，自2006年以来，国内已发布2版BPPV相关指南（06指南、17指南）。2017BPPV诊断和治疗指南2006BPPV的诊断依据和疗效评估1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(3):163-164.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.BPPV=良性阵发性位置性眩晕17指南由中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会及《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑部共同组织组织机构：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会主要工作：组织国内专家多次研讨，参考借鉴国外最新指南的同时，结合自身的临床实践经验和中国国情中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.多位专家参与17版指南制定孔维佳教授华中科技大学同济医学院附属协和医院通过征集汇总了全国各地数十位专家意见，参考借鉴国内2006年贵阳标准以及国外相关文献对指南内容进行认真、细致、深入的讨论，最终形成17版指南。执笔起草专家带头人执笔起草专家中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.参与讨论专家金昕孔维佳冷杨名刘博刘波余力生张甦琳张祎陈太生陈晓巍迟放鲁樊兆民冯永高志强韩东一黄魏宁蒋子栋金昕孔维佳冷杨名李华伟梁勇林鹏林颖刘博刘波刘秀丽刘玉和倪道凤区永康邱建华任基浩宋海涛孙建军王海波王璟王利一王武庆魏均民吴海燕吴皓吴子明余力生徐先荣杨军殷善开曾祥丽张道宫张华（女）张青张甦琳张祎郑虹郑亿庆周慧芳庄建华17版指南的制定基于循证医学证据本指南制定过程中采用了牛津大学循证医学中心(CenterofEvidenceBasedMedicine)的证据水平分级和推荐强度标准，对临床研究进行等级甄别。1.孔维佳,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):178-185.2.王吉耀.肝脏.2015;20(4):267-268.国内首个比较完善和规范化BPPV诊疗指南2017年发布的《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》是国内首个比较完善和规范化BPPV诊疗指南对我国现有BPPV诊疗标准的修订和补充涉及内容：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.目录指南更新及解读倍他司汀在BPPV治疗中的地位•定义•临床分类•发病机制•临床表现•诊断•检查•治疗•疗效评估目录指南更新及解读倍他司汀在BPPV治疗中的地位•定义•临床分类•发病机制•临床表现•诊断•检查•治疗•疗效评估定义17指南重新修订临床定义•BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。06指南17指南VS.良性阵发性位置性眩晕定义：1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(3):163-164.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.17指南建议命名统一采用“位置性”眩晕根据新定义，本指南建议统一采用位置性眩晕、位置性眼震及位置试验。位置性变位性or两种命名反映了不同的发病机制头位相对于重力方向改变所诱发的眩晕，眩晕出现在头位改变后头位变化过程中出现的眩晕中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.临床分类临床分类目前尚无统一的分类标准，可按照病因和受累半规管进行分类。按病因分类•特发性BPPV：病因不明，约占50%~97%•继发性BPPV：继发与其他耳科或全身系统性疾病按受累半规管分类•后半规管BPPV：最为常见，约占70％~90•外半规管BPPV（水平半规管BPPV）：约占10％～30％•前半规管BPPV：少见类型，约占I％～2％•多半规管BPPV：为同侧多个半规管或双侧半规管同时受累，约占9.3％～12％中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.发病机制目前公认的病因及发病机制嵴帽结石症学说1管结石症学说1•外伤的机械力量直接使耳石脱落;•突发性聋患者的内耳微循环灌注量不足或感染;•迷路炎和前庭神经炎导致内、外淋巴液成分改变，代谢紊乱及上皮变性;•梅尼埃患者膜迷路积水。上述疾病作为BPPV的病因已获得共识，都可累及椭圆囊使耳石脱落产生BPPV2。1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.2.张娜,等.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2011;25(7):307-310.临床表现临床表现典型的BPPV发作是：•诱因：患者相对于重力方向改变头位（如起床、躺下、床上翻身、低头或抬头）•特征：突然出现的短暂性眩晕•持续时间：通常持续不超过1min中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.诊断17指南首次提出BPPV诊断标准相较于06指南的诊断依据，17指南首次提出BPPV诊断标准：相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过1min）；12位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震；3排除其他疾病，如前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭神经炎、后循环缺血等。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.眼震特征概述潜伏期A时程B强度C疲劳性D•管结石症：数秒至数十秒•嵴帽结石症：常无潜伏期•管结石症：＜1min•嵴帽结石症：大于1min•管结石症：呈渐强渐弱改变•嵴帽结石症：可持续不衰减•多见于后半规管中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.各类BPPV位置试验的眼震特点后半规管BPPV外半规管BPPV前半规管BPPV多半规管BPPV带扭转成分的垂直下跳性眼震带扭转成分的垂直上跳性眼震水平向地性眼震水平离地性眼震多种位置试验可诱发相对应半规管的特征性眼震中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.17指南新添诊断分级确定诊断•相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕•位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现•排除其他疾病可能诊断•相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕，持续时间通常不超过1min•位置试验未诱发出眩晕及眼震•排除其他疾病06指南17指南VS.注：病史符合BPPV诊断，但位置试验未诱发出眩晕及眼震，可能是BPPV已自愈或反复处于激发头位导致的疲劳现象，择期复查位置试验可能会有助于提高诊断的准确性。存在争议的综合征•相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕•位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制的表现、难以和中枢性位置性眼震相鉴别？1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(3):163-164.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.检查17指南新添检查相关内容06指南17指南17指南新添检查相关内容，并将检查分为“基本检查”和“可选检查”两类。基本检查•听力学检查•前庭功能检查•平衡功能检查•影像学检查•病因学检查•位置试验可选检查1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(3):163-164.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.治疗17指南新添治疗相关内容添加治疗相关内容06指南17指南治疗17指南新添治疗相关内容，治疗方法包括耳石复位、药物治疗、手术治疗和前庭康复训练。耳石复位药物治疗手术治疗前庭康复训练1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(3):163-164.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.耳石复位耳石复位是目前治疗BPPV的主要方法•手法复位：复位时应根据不同半规管类型选择相应的方法•耳石复位仪辅助复位：可作为一种复位治疗选择，适用于手法复位操作困难的患者。受累半规管复位手法后半规管BPPV•Epley法•改良Epley法•Semont法外半规管BPPV•管结石症：Barbecue法、Gufoni法（向健侧）•嵴帽结石症：Gufoni法（向患侧）、改良Semont法前半规管BPPV•Yacovino法多半规管BPPV•采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.药物治疗原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗：当合并其他疾病时，应同时治疗该类疾病；1复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等；2因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。3中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.手术治疗&前庭康复训练手术治疗前庭康复训练对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑行半规管阻塞等手术治疗。前庭康复训练可作为BPPV患者耳石复位的辅助治疗。前庭康复训练可以作为拒绝或不耐受复位治疗患者的替代治疗。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.17指南推出BPPV诊疗一览表06指南17指南VS.1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(3):163-164.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.BPPV的具体发病机制不清，可能与内耳微循环障碍、椭圆囊神经上皮退行性改变等多种因素有关。耳石复位是针对其发病机制假说的特异性治疗方法，原则上药物并不能使耳石复位，但在明确合并其他耳科或系统性病变时，可酌情给予药物辅助治疗，有助于改善症状。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.疗效评估评估指标位置性眼震（客观评估）位置性眩晕（主观评估）生活质量（DHI评分）主要评估指标次要评估指标辅助评估指标注：疗效评估以患者的主观感受为主，如位置性眩晕消失则可认为临床治愈；如仍有位置性眩晕或头晕，则再行位置试验，根据位置性眼震的结果综合判断疗效。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.评估时机初始治疗完成后1天即时评估初始治疗完成后1周短期评估初始治疗完成后1个月长期评估注：即时评估的目的是评价耳石复位的疗效；短期评估的目的是评价耳石复位以及前庭康复训练和药物治