经导管主动脉瓣置换术

经导管主动脉瓣置换术(TranscatheterAorticValveImplantation)淮南市第一人民医院心内科TAVITAVR经导管主动脉瓣置入术(TranscatheterAorticValveImplantation):是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣,在功能上完成主动脉瓣的置换也称经导管主动脉瓣置换术(TranscatheterAorticValveReplacement)近年来，国际上已趋向于把该技术称为TAVR经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展1985年主动脉瓣球囊扩张成型术（BalloonAorticValvuloplasty，BAV）经导管主动脉瓣置换术（Transcatheteraorticaorticvalvereplacement，TAVR）April16,2002Cribier等人在法国里昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术TAVR在全世界开展的总体情况（截止至2014年）国外：500个中心6万例的植入；4000例/单中心修改外科换瓣指南国内已经开展（10家医院？）2010年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山医院2012年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR国产已经上临床(14个)TAVR基本知识EdwardsSapien经股动脉和心尖路径TransfemoralTransapicalMedtronicCoreValve：股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径人工瓣膜外形图片指南和共识（2017）I类推荐：对患者考虑经导管AVR（TAVR）或外科高危手术AVR，应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍，即VHD、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专家，密切合作提供患者最佳的治疗符合AVR适应证的患者，合并一项外科手术AVR的禁忌风险因素，以及预测TAVR后寿命12个月以上，推荐TAVR（B）。符合AVR适应证的患者，但AVR手术风险高危，TAVR为AVR手术的合理替代选择（B）（2014年为Ⅱa推荐）Ⅱa类推荐：符合AVR适应证的患者，但外科AVR手术风险中危，TAVR为AVR手术的合理替代选择IIb类推荐：有症状严重的AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑为AVR手术或TAVR的过渡治疗（C）。III类推荐：无益：现有伴发病排除AS修复的预期收益，不推荐TAVR（B）。欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心胸外科协会（EACTS）、美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）、美国美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）外科手术和介入风险评价表低危（必须符合列内所有标准）中危（符合列内任何一项）高危（符合列内任何一项）禁忌风险（符合列内任何一项）STS–PROM风险模式4%和4%-8%或8%或预测死亡或手术严重并发症的风险（全因）术后一年＞50%虚弱无和一项指标（轻）或≥2项指标（中-重）或主要器官系统功能障碍术后不能改善无和1个器官系统或2个器官系统或≥3个器官系统或妨碍手术的特异性疾病无可能妨碍手术的特异疾病可能妨碍手术的特异疾病严重妨碍手术的特异疾病欧洲心血管手术危险因素评分系统病人相关因素心脏相关因素：手术相关因素年龄≥60岁（1分／5年）女性（1分）慢性肺疾患（1分）心外动脉系统疾病（2分）神经系统功能障碍（2分）既往心脏手术史（3分）血肌酐浓度200mmol/l（2分）活动性心内膜炎（3分）术前危急状态（3分）；需要药物干预的不稳定心绞痛（3分），左室功能不全LVEF30-50％1分LVEF＜30％3分90天内的既往心梗史（2分）肺动脉收缩压60mmHg（2分）急诊手术（2分），CABG合并其他心脏手术（2分）胸主动脉手术（3分），心梗后室间隔穿孔（4分）评估：低风险0-3分；中风险4-6分；高风险≥7分；总分40分绝对适应证1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄:超声心动图示：跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s跨主动脉瓣压力≥40mmHg主动脉瓣口面积＜0.8cm22、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能分级Ⅱ级以上(该症状为AS所致)3、外科手术高危或禁忌4、解剖上适合TAVR5、三叶式主动脉瓣6、纠正AS后的预期寿命超过1年同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证绝对适应证(外科手术高危或禁忌)由两位或两位以上心胸外科医师评估认定STS评分≥8分作为参考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality美国胸科医师协会预测死亡风险评分相对适应证二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR可在有经验的中心尝试TAVR禁忌证左心室内血栓左心室流出道梗阻30天内心肌梗死左心室射血分数＜20%严重右心室功能不全主动脉根部解剖形态不适合TAVR术前筛选（临床评估）是否需要瓣膜置换术是否为外科手术禁忌或高危（中危2017）有无TAVR手术禁忌证术前筛选（影像学评估重点）经胸(超声TTE)、经食管超声心动图(TEE)多排螺旋计算机断层显像(MSCT)动脉造影影像学评价（心脏超声、CT和CMR）术前评估术后评估1.瓣环尺寸和形状评估2.主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积3.瓣环到冠脉口的距离4.为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备5.主动脉测量和动脉硬化评价6.髂股动脉血管尺寸和硬化评价1.主动脉瓣反流程度评价2.脑血管栓塞评价MSCT已经作为实施TAVR患者常规的评价方法主动脉根部评价动脉粥样硬化负荷评价胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价主动脉、主动脉瓣相关数据瓣环尺寸测量瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症其他与TAVI相关的参数冠状窦最大内径及其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关系密切冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离预防冠脉口堵塞解剖适应症内径（mm）CoreValve（自膨胀式）Edwards-SAPIEN（双层管状）CRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主动脉≤40≤45NANA瓦氏窦宽度≥27≥31NANA瓦氏窦高度＞12＞1210-1210-12瓣环内径20-2324-2718-2122-25血管入口＞6＞9自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用）一般解剖要求为:1、入路血管最窄内径≥6mm、无严重扭曲，输送鞘管能通过2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣膜要求3、瓣环平面与躯体横断面的角度(即瓣环夹角，目前尚未统一，主要根据医师经验进行选择)合适4、冠状动脉开口高度＞10mm；主动脉瓣钙化程度适中;5、无严重的冠状动脉狭窄主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据硬件设施、人员及资质要求硬件设施：建议TAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行。改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设备的要求，符合外科无菌手术的标准。人员配备:建议建立多学科心脏团队，由心内科、心外科、超声心动图、放射、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。(1)心脏外科:开展TAVR之前的1年内，100例以上SAVR术(2)心脏内科:主刀医师年介入手术量200例前20例应在有经验的手术医师的协助下完成开展TAVR的中心必须有血管外科专科医师操作要点（经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）血管入路的建立导丝进入左心室装载瓣膜球囊扩张释放瓣膜退出输送系统及缝合血管血管入路的建立在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管入路血管需放置18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，将鞘管推进至腹主动脉以上导丝进入左心室常用指引导管为6FAmplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。直头超滑导丝及Amplatzer-L导管进入左心室后，将Amplatzer-L导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内。超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。装载瓣膜瓣膜装载前应先充分冲洗整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门技术人员装配球囊扩张球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统(CDS)能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径16～20mm的球囊。球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压＜60mmHg为宜。当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于15s，以免长时间低灌注造成严重的并发症。释放瓣膜瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行主动脉根部造影参考术前MSCT测量的角度，调整DSA投照角度，使得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成瓣膜释放过程中，CDS系统（扩张后输送系统）应贴近主动脉弓的外壁，以减少CDS弯曲所产生的张力，加强其稳固性以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置入深度为4～6mm，释放后最佳深度为4～6mm释放瓣膜将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影退出CDS及缝合血管瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回CDS在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造影，以排除入路血管并发症。入路血管的止血可采用外科缝合等方法。并发症的预防及处理传导阻滞瓣周漏脑卒中局部血管并发症冠状动脉阻塞及心肌梗死传导阻滞TAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死90%以上的房室传导阻滞发生在TAVR术后1周内，但有些病例发生在术后1～6个月［29-30］［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovascElectrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．传导阻滞(减少该并发症的发生［29-31］)避免将瓣膜支架置入太深(＞6mm)避免选择直径过大的瓣膜对已存在右束支传导阻滞的选用Edwards瓣膜选择适当的、内径较小的扩张球囊TAVI术