护理不良事件原因分析与警示教育---何佳孟2019年11月

1仪陇县人民医院崇德修身精业济世护理不良事件管理——原因分析与警示教育新政门诊部：何佳孟授课老师简介何佳孟主管护师四川省门诊护理专业委员会委员2008年毕业于川北医学院全日制本科，护理学系。2012年在四川大学华西医院进修胸外专业在仪陇县人民医院工作10余年，先后轮转过内科、外科、ICU、护理部、门诊部，目前任门急诊部（新政门诊部）护士长3仪陇县人民医院崇德修身精业济世主要内容1、为什么要学不良事件管理？2、什么是不良事件？3、怎样做好不良事件管理？4、护理不良事件的案例分享4仪陇县人民医院崇德修身精业济世为什么要学习不良事件管理？1、让我们一起来关注WHO，了解一个事实，看图说话2、让我们聚焦国家卫健委，读懂大数据3、关注护理科研，了解护理不良事件的学术地位4、了解国家政策动向，把握行业方向标5、了解我院护理不良事件管理的相关数据，为科室护理安全管理导航5仪陇县人民医院崇德修身精业济世6仪陇县人民医院崇德修身精业济世全球不良事件发生量：每年不良事件发生1.3亿起，导致260万人死亡7仪陇县人民医院崇德修身精业济世每年不良事件直接造成的损失占医院总支出和活动的15%，据不完全统计：每年高达数万亿美元1.1让我们关注WHO，一起来看图说话8仪陇县人民医院崇德修身精业济世1.2让我们聚焦国家卫健委，读懂大数据患者安全一直是国家卫健委关注的热点，官网搜索条目高达12419条。9仪陇县人民医院崇德修身精业济世1.2让我们聚焦国家卫健委，读懂大数据仅今年患者安全在国家卫健委官网搜索的条目数高达1136。10仪陇县人民医院崇德修身精业济世1.2让我们聚焦国家卫健委，读懂大数据在国家卫健委官网搜索不良事件的相关条目数为3062条。11仪陇县人民医院崇德修身精业济世1.2让我们聚焦国家卫健委，读懂大数据在国家卫健委官网搜索护理不良事件的相关条目数为733条，约占卫生类不良事件总量的25%。12仪陇县人民医院崇德修身精业济世1.3关注护理科研，了解护理不良事件的学术地位在百度学术官网搜索护理不良事件的相关条目数高达70200条，护理同仁们对护理不良事件的关注热度是在这里可见一斑。13仪陇县人民医院崇德修身精业济世1.4了解国家政策动向，把握行业方向标国家卫健委办公厅印发《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》（国卫办医函【2019】492号）其中55条医院绩效指标中关于患者安全（不良事件）的指标部分14仪陇县人民医院崇德修身精业济世63701171011210204060801001201402015年2016年2017年2018年2019年1-9月近五年我院护理不良事件数据1.4了解我院数据，为科室护理安全管理导航15仪陇县人民医院崇德修身精业济世1.4了解我院数据，为科室护理安全管理导航342921138771105101520253035402019年不良事件分析—按事件类型1-9月，护理部共接到护理相关的不良事件121例，从事件类型、发生时段、对患者伤害程度、责任护士工作年限4个维度进行分析，如下图所示：图116仪陇县人民医院崇德修身精业济世661045不良事件分析—按发生时段白班中午夜间图21.4了解我院数据，为科室护理安全管理导航17仪陇县人民医院崇德修身精业济世555412不良事件分析—患者伤害程度无伤害轻度伤害中度伤害图31.4了解我院数据，为科室护理安全管理导航18仪陇县人民医院崇德修身精业济世6630250102030405060705年以上2年以内2-5年不良事件分析—责任护士工作年限图41.4了解我院数据，为科室护理安全管理导航19仪陇县人民医院崇德修身精业济世什么是不良事件？1、概念2、分级3、哪些属于护理不良事件备注：分别对我院现行版本和国家最新版本做解释20仪陇县人民医院崇德修身精业济世护理不良事件：是指在护理工作中不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。概念：2.1什么是不良事件（现行版本）21仪陇县人民医院崇德修身精业济世1无—没有伤害。2轻度—任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度的损害。3中度—任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。4严重—任何出现持久性伤害的患者安全事件。5死亡—任何直接导致患者死亡的安全性事件。国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级：分级：2.2什么是不良事件（现行版本）22仪陇县人民医院崇德修身精业济世哪些属于护理不良事件？1、规章制度落实事件：身份识别错误、手术部位识别错误、特殊药品管理差错、药品交接错误、无菌物品过期或污染、治疗延误、标本保存不当等。2、不良治疗事件：给药错误、医疗感染暴发、体内遗留手术器械、不良辅助诊查、标本采集错误、药物外渗等。3、安全管理事件：患者不假外出、约束不良、管道滑脱或擅自拔管、坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀、火灾、院内压疮、运送中或运送后病情突变等。4、公共设施事件：医院建筑毁损、病房设备设施故障、蓄意破坏公用物品、有害物质泄漏等。2.3什么是不良事件（现行版本）23仪陇县人民医院崇德修身精业济世5、职业暴露事件：割伤、针刺伤等。6、护患沟通事件：护患纠纷等。7、供应室、一次性医疗用品事件：消毒物品不合格、热原试验阳性、器械包标识与物品不符、后期处理不达标等。8、医疗器械、物资管理事件：仪器故障、仪器后期处理不合格、仪器丢失、患者丢失财物、医疗护理文件丢失等。9、不作为事件：推诿事件、医嘱执行遗漏等。10、其他事件：非以上所列内容。2.3什么是不良事件（现行版本）24仪陇县人民医院崇德修身精业济世医教部年初发布的专项文件及报告样表2.3什么是不良事件（国家最新版本）备注：经向护理部请示同意，预计2020年1月1日起，护理不良管理根据国家最新标准执行。25仪陇县人民医院崇德修身精业济世怎样做好不良事件管理？1、涉及不良事件管理的两个理论—冰山理论和金字塔理论2、我院不良事件的管理标准（现行和最新标准）3、不良事件管理的上报程序及方法4、不良事件管理的关键步骤、切入点和常用的质量管理工具26仪陇县人民医院崇德修身精业济世3.1涉及不良事件管理的两个理论冰山理论90%的冰都在水下暴露出的只有很小的一部分所以系统分析显得很有必要。27仪陇县人民医院崇德修身精业济世1严重事故29轻微事故300未遂先兆1000事故隐患海恩法则（金字塔理论）任何不良事件的发生，都是量的积累！WHO研究发现，85%的不良事件都是可以预防的。3.1涉及不良事件管理的两个理论28仪陇县人民医院崇德修身精业济世3.2我院护理不良事件管理的标准29仪陇县人民医院崇德修身精业济世3.3护理不良事件上报程序及方法A、护理不良事件上报程序1.护理不良事件的上报范围:（1）可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报；（2）濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员经验认为再次发生同类事件可能会造成患者伤害时亦需上报。2.发生护理不良事件后的报告时间：一般不良事件：立即报告护士长，24小时内网络上报护理不良事件。严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医务科和护理部，护士长于6小时内网络上报护理不良事件。30仪陇县人民医院崇德修身精业济世3、发生护理不良事件后的上报方法：实行网络直报，事件发生后在要求的时间内通过网络将填报的《护理不良事件报告单》上传至护理部，10日内将书面处理意见上报护理部。B、鼓励护理人员通过口头、书面或网络等多种形式主动报告护理不良事件。1、对主动上报不良事件的科室及责任人、根据对患者造成的后果经护理部讨论予以减免处罚。2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3、对主动上报不良事件的非责任护士给予表扬。4、对未主动报告不良事件者视情节给予相应处罚。3.3护理不良事件上报程序及方法31仪陇县人民医院崇德修身精业济世第二步：找上报step1step2step3step4step5登账号找上报点上报选新增、类型、再填报点保存3.3护理不良事件的上报方法-网络直报32仪陇县人民医院崇德修身精业济世3.3护理不良事件的上报方法-纸质上报备注：目前仅限于于供应室和网络故障不能在规定时限内抢救的情况。33仪陇县人民医院崇德修身精业济世3.4.1不良事件管理关键步骤34仪陇县人民医院崇德修身精业济世3.4.2不良事件管理常见的切入点35仪陇县人民医院崇德修身精业济世3.4.3不良事件管理常用的质量管理工具1、PDCA环2、鱼骨图3、流程图4、柏拉图5、头脑风暴6、趋势图......36仪陇县人民医院崇德修身精业济世3.4.3常用的质量管理工具—戴明环37仪陇县人民医院崇德修身精业济世3.4常用的质量管理工具—鱼骨图38仪陇县人民医院崇德修身精业济世3.4常用的质量管理工具—流程图流程繁琐-简化流程不完善-修订针对问题持续改进不断提升质量与安全39仪陇县人民医院崇德修身精业济世护理不良事件的案例分享40仪陇县人民医院崇德修身精业济世4.1案例一：葡萄糖也过敏凡事不能想当然一天，我科收治了一例支气管感染的患者。评估时，问到药物过敏史，该患者称有青霉素过敏＋葡萄糖过敏。对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过敏。因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也只知道患者青霉素过敏。当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立即出现呼吸困难，面色紫绀。幸好，经抢救患者转危为安。后来进一步病史询问中，了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。体会：虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来的法律责任我难辞其咎。我曾经询问了，但没有与医生沟通，轻视患者的主诉。而我的知识储备还不足以我「想当然」。41仪陇县人民医院崇德修身精业济世4.1案例二：「d1、d8」不等于「d1-d8」这是发生在化疗科的真实故事。某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两次而已，因为该药物半衰期的问题，若第二天继续用药，会导致体内浓度过高。结果一个新医生开成了「XX药d1-d8」，第二天用药时，护士没有发现问题，直接就打上了，结果病人出现严重不良反应。而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」，但是护士用错药.....第二天护士直接给病人用化疗药。结果家属发现了，问：上次是第八天才打这个药，这次要连续打吗？护士匆忙换下，吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命。体会：为避免出错，像这种「d1、d8」的用药医嘱不宜写成「d1-d8」，应该写成「XX药第1天，第8天」。当然，科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点，自己学习、掌握其知识。即使医生医嘱有误，护士也能及时发现，并且阻止错误发生。42仪陇县人民医院崇德修身精业济世4.1案例三：禁食注射胰岛素突发低血糖反应我是一名新护士，遵医嘱早餐前半小时给病人皮下注射了胰岛素，但这个病人早晨有空腹的检查要做，病人没有说，我也没有注意到病人床头的「早晨禁食」的牌子，结果病人在检查的路上就发生低血糖了，幸好家属带来糖在身上，不然后果不堪设想。体会：床边有「早晨禁食」的牌子，其实是一个很好的提示。早晨需要空腹的除了做检查，还有其它的项目，像当日手术等等。给病人注射完胰岛素后，如果护士能多说两句，比如跟病人或家属交待半小时内进食等。这时候大部分病人肯定会说早晨不能吃东西。这样的话，护士也能够及时发现错误请示医生并补救。43仪陇县人民医院崇德修身精业济世4.1案例四：血钾忽高忽低抽血惹的祸一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2mmol/L，结果晚上8点复查就6.9mmol/L了，仔细看了报告，没标溶血。当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmol/L。当时没想明