脑干听觉诱发电位BAEP

神经电生理系列之五诱发电位EvokedPotentials诱发电位定义诱发电位是对感觉器官、感觉神经、感觉通路或感觉系统有关的任何结构进行刺激，而在中枢神经系统中产生可测出的电位变化诱发电位的特点时间特征和空间特征诱发电位的出现与给予刺激之间有一定的时间关系某一种刺激引起的诱发电位在中枢神经系统中有一定的空间分布形式不同形式刺激引起的诱发电位有不同的反应形式诱发电位的种类外源性刺激相关电位:(SRP)体感诱发电位,简称SEP视觉诱发电位,简称VEP脑干听觉诱发电位,简称BAEP运动诱发电位,简称MEP脑干瞬目反射,简称BR三叉诱发电位,简称BTEP内源性事件相关诱发电位(ERP)与认知、期待、比较、判断、记忆、决断等有关如现在研究热点P300,N400诱发电位分类按潜伏期长短分为:短潜伏期EPAEP：10ms;SEP:上肢刺激腕正中神经，25ms;下肢刺激踝胫后神经，45ms；中潜伏期EP（AEP：10-50ms;SEP25-120ms）长潜伏期EP(AEP:50ms以上，SEP：一般为120-500ms)诱发电位成分动作电位突触后电位体感诱发电位(Somatosensoryevokedpotential简称SEP)SEP定义SEP指给予皮肤或末稍神经以刺激，神经冲动沿传入神经传至脊髓感觉通路，丘脑至大脑皮层感觉区(中央后回)，在刺激的对侧头皮上所记录到的大脑皮层电位活动而言检查方法刺激电极：上肢主要以刺激正中神经为标准，下肢以刺激胫神经或腓神经为标准。刺激正中神经时电极置于腕部，刺激胫神经时电极置于内踝后2-3cm检查方法记录电极：安装按EEG国际10/20系统法，可用针或盘形电极；记录上肢电极为C3’、C4’(Cz后2cm向左右旁开7cm处)、颈7及Erb's点(锁骨上凹中点)参考电极：Fz检查方法刺激采用脉冲电流或电压刺激，刺激程度以拇指或小趾肌收缩为宜SEP的正常波形SEP的分析主要从潜伏期、波幅、波形分化来进行分析SEP潜伏期潜伏期：系指刺激开始到波峰的时间，以毫秒计算。通常把向下的波称为阳性波，用P(positive)代表；向上的波称为阴性波，用N（negative）代表上肢SEP正常图下肢SEP正常图指标及分析①峰潜伏期(PL)：自刺激开始到各波波峰的传导时间。因参量近正态分布，故较为恒定，均值大于2.5-3SD标准差为异常②峰间潜伏期（IPL）：为两峰间距，亦反应中枢神经传导时间，较为稳定指标及分析③波幅(μV)：由波峰到基线，或前一波谷到后一波峰的垂直高度，由于参量属非正态分布，故变异较大，其客观性较差。但有时可预示病变早期变化④左右侧差：包括左右潜伏期及波幅差，在正常情况下，双侧应基本对称指标及分析⑤性别：女性短于男性⑥年龄：50岁前峰潜伏期无大差异，但在50岁后则各年龄组较前者有统计意义的延迟；波幅亦有所下降。故各实验室最好应有自身各年龄组的正常值，则评估结果较为客观异常判定标准①PL、IPL延长超过正常均值加2.5个标准差；②波形离散、缺失；③两侧波幅差50％。SEP解剖基础SLSEP的主要解剖基础为周围Ia类感觉纤维→后索→内侧丘索→丘脑(VPL)→大脑皮层S1区(和4区)体感诱发电位各成分---可能的神经发生源①上肢：N9为臂丛电位N13为颈髓后角突触后电位P15为内侧丘系的电位N20为顶叶后中央回SPR电位P25为顶叶后中央回S1电位神经发生源②下肢:腘窝(PF)电位为胫后神经电位腰髓电位(LP)为腰髓后角突触后电位P40为同侧头皮中央后回(S1)电位N50为顶叶S1后方电位P60为顶叶偏后凸面电位神经发生源③N9潜伏期延长提示周围神经病损，N9-N13峰间潜伏期延长提示颈神经根在臂丛近髓段至髓间的病损。N13—N20峰间潜伏期延长提示同侧颈髓中段的后索、束核或对侧内侧丘索、丘脑及大脑皮层的病损异常体感诱发电位的病理生理基础(一)髓鞘病变传导减慢:由于脱髓鞘区原先跳跃传导变为局部传导,传导速度减慢,表现为SLSEP的中枢成分潜伏期延长冲动传导的离散：由于感觉传导通路的神经纤维受累程度不等，传入冲动难以同步，主要表现为波形离散异常体感诱发电位的病理生理基础(二)轴索病变轴索全部受累，则不可能引出SEP，部分受累，SEP波幅降低，潜伏期正常(三)胞体病变不论原发或继发性改变，SLSEP特征为突触后电位发生变化异常体感诱发电位的病理生理基础神经系统疾病时所引起的病理变化往往是复合性的，既可引起节段性脱髓鞘，又可产生不同程度的轴索变性，因而对SEP产生混合性影响SEP临床应用①周围神经病损评定及神经再生和再生速率的判断②脊髓损伤的评定③神经系统弥散性疾病如变性疾病、遗传代谢性疾病④对多发性硬化有早期诊断的价值，可以协助检出亚临床病灶⑤脑血管病、脑肿瘤、脑外伤时脑功能的评定⑥术中监护外周神经及皮层的功能几种常见疾病的SEP脑卒中急性期：如有意识障碍，肌力2级以下，且有显著感觉缺失，特别深感觉缺失，约98.2%有异常SEP。具体表现重者典型波型消失，PL明显延迟，ILD左右侧显著不对称。结合国内外上千例资料综合分析，SEP异常和CT扫描所示病灶部位、大小、性质间关系密切，病灶位于内囊、大型出血者则SEP异常显著。轻型者仅30%-50%异常。病灶数量多少不是主要因素。故SEP各成份的变化对脑卒中病灶定位，特别是小型病灶的定位有帮助。对判断疗效及预后有助脑卒中CT脑扫描病灶位于丘脑、内囊、顶叶及其下放射冠等感觉径路者，SEP异常率可达80%-89%脑出血有严重脑水肿或CT扫描示有占位效应者，SEP双侧异常，严重者无典型波多发性硬化症SEP异常率：和有无感觉障碍关系密切，有感觉障碍者中75%SEP异常，无感觉障碍者40%SEP异常。肯定诊为MS者阳性率为80%-96%，可能MS者41%-67%上、下肢短潜伏期比较：下肢异常率76%，上肢异常率58%。下肢高的因素主要因体感通路长，受累机率高；另胸髓容易受累部位。SEP各成份受累情况，须结合MS所示病灶部位加以分析及动态观察CCT的变化：统计学显示MS者CCT延迟系统变性疾病SEP变化结合周围神经运动及感觉传导速度联合观察，对各型疾病的定位、分型、疗效及预后均有帮助。如脊髓小脑变性症，N9正常，N9-CCT延迟，皮层SEP异常。亚急性硬化症，下肢SEP明显异常。上肢仅轻度异常或正常。脱鞘性疾病SEP显著异常严重颅脑外伤及脑死亡1、严重颅脑外伤患者合并昏迷，如双侧N20-P25复合波消失者则预后不良，N13-N20IPL持续延长者预后不良严重颅脑外伤及脑死亡2、脑死亡的判断：既往用脑电图及BAEP，判断脑死亡的诊断。因EEC受镇静剂影响；BAEP的1波不易引出，故二者的使用价值受限。在SEP的判断中如果N9存在，N13尚可检出，但N20-P25复合波消失，则对脑死亡的诊断更为可信实例实例实例R中动脉梗塞脑干听觉诱发电位(BAEP)听觉诱发电位是指给声刺激后从颅顶头皮记录的电位检查方法多采用短声(click)刺激,刺激强度75-85dB,或声阈加60dB,对耳用低于对侧耳40-50dB的白噪声掩蔽。刺激频率10-15Hz,记录电极Cz,参考电极为耳垂,地线接肢体指标及分析通常将AEP分为三部分：①早成分(潜伏期10ms以内)；②中成分(10-50ms)；③晚成分(50-500ms)。早成分反映耳蜗到脑干功能，又称脑干听觉诱发电位。中、晚成分反应大脑半球功能；目前临床较多应用早成分供诊断用BAEP的正常波形：BAEP的各波神经源早成分BAEP的反应波有7个：Ⅰ波为耳蜗神经；Ⅱ波为耳蜗核；Ⅲ波为桥脑上橄榄核；Ⅳ波为外侧丘系；Ⅴ波为中脑下丘核；Ⅵ波为内侧膝状体；Ⅶ波为听放射Ⅳ波常附于Ⅴ波上，或不易测出，Ⅵ、Ⅶ两波极不规则，故临床应用以前三波为主要指标BAEP异常的标准主要依据波形、波绝对潜伏期(PL)、峰间潜伏期(IPL)、波幅(AMP)及双耳波潜伏期差(ILD)BAEP的异常标准①各波绝对潜伏期(PL)延长比正常差2.5-3.0SD，峰间期延长，波幅降低和波形分化不好为标准1.BAEP各波消失需重复2次以上高频刺激无反应者属异常②左右耳的PL和IPL的耳间差(ILD)如果超过0.4ms有临床意义③BAEP波幅的相对值v/I0.5应考虑异常BAEP在临床的应用①听觉损伤的评定，听力下降者BAEPⅠ－Ⅴ波各参量可发生变化，但应注意BAEP只代表纯听力图1000-4000Hz范围的听敏。BAEP在临床的应用②脑干听觉传导通路的各种疾患常见的有：1.1听神经瘤2.2小脑桥脑脚肿瘤和小脑肿瘤3.3脑干内病变(肿瘤、炎症、血管病)4.4脑干挫伤5.5多灶性脑干脱髓鞘病6.6中脑病变包括松果体瘤、脑血管意外7.和血管畸形等几种常见疾病的BAEP脑卒中的BAEP①IPL延迟以Ⅰ-Ⅴ为多，TIA异常率低②脑干血管病的特点为双侧BAEP异常，中、桥脑病灶则Ⅴ、ⅣPL延长及波形消失③幕下血肿约66.6%BAEP延长，如出血部位在脑干内（桥脑多见），BAEP偶可单侧异常且IPLⅢ-Ⅴ延迟④如BAEP持续异常，均有临床体征后遗；如Ⅰ波亦受影，则预后较难恢复脱鞘性疾病病情严重者BAEP异常率92%，2年以上病程44%，20年以上者88%BAEP异常，亚临床病例42%，仅有脊髓病灶者50%故BAEP检测对早期诊断及动态观察有较大价值锁骨下动脉盗血综合征主要以IPLⅠ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ延迟为多小脑桥脑角肿瘤患侧波形消失，潜伏期延迟，波形、波幅不对称，双侧Ⅴ波ILD增大，如ILD＞0.4ms，提示为一侧蜗后病变。听神经瘤内侧型BAEP可无波型；如仅有Ⅰ波或仅有Ⅰ、Ⅱ波，对侧Ⅲ-ⅤIPL相对延迟是脑干肿瘤压迫移位的敏感指标颅脑外伤BAEP各波潜伏期及IPL均可有延迟，其中以Ⅰ-Ⅲ为最见；表明脑干功能已受累、对交通事故法律裁决有客观依据，国外已较广泛使用脑死亡因EEG的电静息判断脑死亡的标准，可因用大量镇静剂而失去其客观性。而BAEP则可作为一种检测手段，从去大脑状态→球综合征→脑死亡，BAEP的动态观察有实用价值；先有Ⅴ波消失→Ⅲ波消失→Ⅰ波消失；可作为脑死亡的可靠指标RCPA占位中脑占位左颅神经症状桥脑出血视觉诱发电位(VisualevokedpotentialsVEP)VEP定义•VEP系指视网膜给予视觉刺激时在大脑各区，主要是枕叶和颞叶后部记录到的由视觉通路传导并产生的诱发电位•其传入的视觉通路为视网膜→视神经→视交叉→视束→外侧膝状体→视放射和枕叶视区。一侧视网膜受刺激时，冲动向两侧枕叶皮层投射，产生两侧对称性的VEPVEP分类一般常用于临床的有:棋盘格翻转VEP(PRVEP)闪光式VEP(FVEP)前者又有全视野、半视野刺激和方格或条栅VEPVEP分类闪光VEP(FVEP)：早期常用于临床主要不足：波形及潜伏期变化大目前在下述情况下仍应用于临床：1.1对精神病、婴幼儿或昏迷患者不能合作者；2FVEP受视敏度影响小，故对视力减退，视物欠清者，仅须了解视网膜到枕叶通道是否完整者2.3对PRVEP不愿合作者VEP分类棋盘格式翻转VEP(PRVEP)：是目前临床最常用的一种，又分为全视野、半视野两种，受试者必须密切配合，注视视屏固定亮点，特别是半视野刺激时，常易引起视觉疲劳VEP的检查方法记录方法:记录电极置于双枕O1、O2的位置,多导同时记录时电极置于T5、T6位置,参考电极:Fz刺激方式:单眼全视野或半视野刺激结果分析正常成人VEP正常VEP正常VEP是一个NPN三相复合波，按潜伏期命名为N75、P100、N145，由于N75难以辨认，N145潜伏期及波幅变异大，故临床将P100作为唯一可靠的波成分应用图像刺激时，其两眼之间潜伏期差异在10ms以内正常VEP波幅个体差异较大，波幅代表了参加兴奋的神经纤维的数目的多少，在某种程度上也能够反映疾病损伤的