EQ-5D问卷

EQ-5D问卷患者姓名：随机号：访视：（第周）访视日期：年月日所属分组：□ETV单药组□联合组请在下列各组选项中（E1-E5），指出哪一项最能反映您今天的健康状况：E1行动（1）我可以四处走动，没有任何困难（2）我行动有些不方便（3）我不能下床活动□□□E2自己照顾自己（1）我能自己照顾自己，没有任何困难（2）我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难（3）我无法自己洗脸，刷牙，洗澡或穿衣□□□E3日常活动（如工作，学习，家务事，家庭或休闲活动）（1）我能进行日常活动，没有任何困难（2）我在进行日常活动方面有些困难（3）我无法进行日常活动□□□E4疼痛/不舒服（1）我没有任何疼痛或不舒服（2）我觉得中度疼痛或不舒服（3）我觉得极度疼痛或不舒服□□□E5焦虑（如紧张、担心、不安等等）/沮丧（如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等）（1）我不觉得焦虑或抑郁（2）我觉得中度焦虑或抑郁（3）我觉得极度焦虑或抑郁□□□E6为了帮助您反映健康状况的好坏，我们画了一个刻度尺（有点像温度计），在这刻度尺上，100代表您心目中最好的状况，0代表您心目中最差的状况。参见背面“VAS标尺”结果：为了帮助您反映健康状况的好坏，我们画了一个刻度尺（有点像温度计），在这刻度尺上，100代表您心目中的最好的状况，0代表您心目中最差的状况。请在右边的刻度尺上标出您今天的健康状况。请从下面方格中划出一条线，连到刻度尺上最能代表您今天健康状况好坏的哪一点。心目中最差的健康状况您今天的健康状况