穿支皮瓣的临床应用222

穿支皮瓣的临床应用LANZHOUTZUCHIHANDSURGERYHOSPITAL皮瓣皮瓣:有血供的组织瓣。历史发展：带蒂皮瓣岛状带蒂皮瓣肌瓣和肌皮瓣即刻通血的游离皮瓣移植即刻通血的游离肌瓣及肌皮瓣。皮瓣的分类：1、按供瓣区与受区的远近距离，可分为局部、邻位、远位皮瓣；2、按皮瓣的供血模式划分，有随意型、轴型皮瓣；3、按照组成成分划分，有单纯皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣等；4、按皮瓣的转移方式划分，有旋转、推进、易位、翻转、交叉、即时与延迟、直接与间接转移等皮瓣，和通过吻合血管的游离皮瓣；5、按皮瓣的形状划分，扁平皮瓣、菱形皮瓣、三角形皮瓣、袋状、岛状等皮瓣，和Z成形术、W成形术、V－Y手术、Y－V手术等所形成的皮瓣；6、按蒂的情况划分，有单蒂、双蒂、皮下组织蒂、血管蒂、血管神经蒂皮瓣等；此外，还存在以功能命名皮瓣，如衬里皮瓣，及按供皮区部位命名的皮瓣，如用于指端外伤修复的鱼际皮瓣。皮瓣皮瓣的命名:蒂部的血供形式+皮瓣部位+皮瓣的组成层次+皮瓣的移植方式（如：吻合足背动脉的股前外侧皮瓣游离移植术）皮瓣移植的原则：1，能用简单植皮修复的创面就不用皮瓣移植；2，能用传统皮瓣移植修复的创面不复杂的皮瓣移植；3，能用局部皮瓣修复的就不用游离移植；4，用次要部位的组织做供区，修复重要受区部位。穿支皮瓣的临床应用一、穿支皮瓣的定义二、穿支皮瓣的发展历史三、穿支皮瓣的供区四、穿支皮瓣的优缺点五、穿支皮瓣的临床应用六、最常用的穿支皮瓣穿支皮瓣的定义穿支皮瓣(perforatorflap)或称皮支皮瓣，是指仅以管径细小(0．5～0．8mm)的皮肤穿支血管供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴。穿支皮瓣是显微外科皮瓣移植的新发展，符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则，但对显微外科技术要求更高。由此也提出了超级显微外科(supramicrosurgery)的新概念，即:使用更精细的显微手术器械，发挥更高超的显微操作技能，完成更细小的显微血管吻合。穿支皮瓣的发展历史★与血管解剖学相适应，临床上穿支皮瓣亦有两种类型：1肌皮穿支皮瓣；2肌间隔穿支皮瓣。表1几个肌皮穿支皮瓣的发展作者年份皮瓣皮瓣英文缩写Kroll1988脊柱骶旁穿支皮瓣Kojima1989腹壁下动脉穿支皮瓣DIDEPKojima1993臂上动脉穿支皮瓣S-GAPAngrigiani1995胸背动脉穿支皮瓣TAPDeiler2000阔筋膜穿支皮瓣TFL-PCavadas2001腓肠肌内侧头穿支皮瓣M-SAP穿支皮瓣的发展历史表2几个肌间隔穿支皮瓣的发展作者年份皮瓣名称钟世镇1982肌间隔皮动脉的概念Cormack1983筋膜皮瓣的血管解刨研究Donski，顾玉东1983小腿外侧肌间隔穿支皮瓣Baek1983股外侧皮瓣徐达传，罗力先，宋业光1984股前外侧皮瓣Amarante1986内踝上皮瓣（胫后动脉）Masquelet1988外踝上皮瓣（腓动脉前支，前外侧肌间隔）Becker，张高猛1988尺动脉腕上支穿支皮瓣张世民1990桡动脉颈突部穿支皮瓣Masquelet1992外踝后上支皮瓣(腓动脉穿支，后外侧肌间隔，腓肠神经营养血管皮瓣）张高猛1992桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣穿支皮瓣的供区☆2003年Geddes认为切取穿支游离皮瓣的供区应具备的4个条件：1、术前能预知该工区存在恒定的血管供应；2、至少存在1条较大的穿支血管，动脉穿过深筋膜后其口径仍足以进行显微外科吻合（≥0.5mm）；3、向深层解剖分离能够获得足够的血管蒂长度；4、供区皮肤直接拉拢缝合后没有过大的张力，成活无虞。穿支皮瓣的供区直接皮支肌肉穿支穿动脉肌间隙筋膜穿支皮神经浅静脉营养血管皮肤的穿支血供形式穿支皮瓣的供区表3几个常用的穿支皮瓣皮瓣名称英文缩写动脉肌皮穿支皮瓣腹壁下动脉穿支皮瓣DIEP腹壁下动脉胸背动脉穿支皮瓣TAP胸背动脉臂上动脉穿支皮瓣SGAP臂上动脉臂下动脉穿支皮瓣IGAP臂下动脉乳内动脉穿支皮瓣IMAP乳内动脉肋间动脉穿支皮瓣ISAP肋间动脉腰旁穿支皮瓣PLP腰旁穿支动脉股薄肌穿支皮瓣GP旋股内侧动脉阔筋膜张肌穿支皮瓣TELP旋股外侧动脉横支股前外侧穿支皮瓣ALTP旋股外侧动脉降支股前内侧穿支皮瓣AMTP旋股外侧动脉降支的无名分支腓肠动脉穿支皮瓣SAP腓肠动脉（内侧、外侧）胫后动脉穿支皮瓣PTAP胫后动脉胫前动脉穿支皮瓣ATAP胫前动脉肌间隔穿支皮瓣桡动脉穿支皮瓣RAP桡动脉内收肌穿支皮瓣AP旋股内侧动脉股前外侧穿支皮瓣ALTP旋股外侧动脉降支（如果穿支仅从肌间隔走）股前内侧穿支皮瓣AMTP旋股外侧动脉降支的无名分支（如果穿支仅从肌间隔走）穿支皮瓣的供区穿支皮瓣的供区穿支皮瓣的供区表4全身穿支血管数据表部位血管区域数量穿支数量穿支口径（mm）面积（cm）占体表面积比例(%)全身604420.716144100头颈部10200.98095头部371.13252面部550.92011颈部280.72842上支15480.7167010肩臂部7220.83755肘前臂5240.56043腕手部331.31242躯干16610.7221714胸部4130.85203腹部4140.76654上背部4210.77225腰部390.73112下肢21920.7337621臀部3210.64192.5大腿部5340.714089小腿部8300.711497足踝部560.83992.5穿支皮瓣的优缺点穿支皮瓣的主要优点：①不切取肌肉，不影响运动功能；②有时也不切取深筋膜；③供区损害少，不破坏供区外形；④设计灵活，可根据受区需要包含或多或少的皮下脂肪组织；⑤患者术后康复快，住院时间短。※2000年Futter等回顾比较了27例腹直肌皮瓣和23例腹直肌穿支皮瓣的女性患者的腹壁肌力，结果切取腹直肌皮瓣者较腹直肌穿支皮瓣的腹壁肌力明显降低。穿支皮瓣的主要缺点：①追踪解剖血管蒂费力耗时；②对术者的显微外科技术要求更高；③穿支血管的部位和口径存在变异；④细小血管更容易被牵拉或扭曲，也更容易发生血管危象。穿支皮瓣临床应用☆穿支皮瓣的临床应用可分为带蒂转移和游离移植两种形式。☆穿支皮瓣的出现，使皮瓣移植走向了“自由王国”，即临床医师可根据具体需要，在身体任何具有穿支血管的部位切取穿支皮瓣进行游离移植。但兼顾供区和手术操作的方便，临床常用的游离穿支皮瓣约十余个。穿支皮瓣临床应用皮肤穿支血管细小，解剖变异较多，出现部位和口径并不恒定，因此，术前进行超声Doppler探测或彩色Duplex扫描，为确定穿支血管的出现部位和口径十分必要。但最重要的是术中根据血管解剖学知识，进行有目的地仔细观察。穿支皮瓣的分布，遵循典型的“压力平衡”规律，即：某一特定区域的正常血供是基本稳定的，因此，其供养血管在口径和间距方面互有代偿性。如果一条血管的口径细小，那么相邻的另一条血管口径则相应地代偿粗大，间距则相应的代偿缩短。（一）穿支皮瓣的设计原则穿支皮瓣临床应用带蒂转移的穿支血管皮瓣多属于肌间隔筋膜穿支皮瓣，主要供区在肢，临床应用较多。尤其以四肢主干动脉发出的最远侧肌间隔穿支（均在腕、踝关节上5cm左右），为血供切取的远端蒂皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣，已广泛应用于肢端创伤缺损修复。（二）带蒂转移穿支皮瓣临床应用☆上肢：①桡动脉腕上穿支皮瓣，穿支血管在桡骨茎突上6cm；桡动脉茎突部穿支皮瓣。②尺动脉腕上穿支皮瓣，穿支血管在豌豆骨上4cm。③骨间前动脉背侧穿支皮瓣，穿支血管在尺骨茎突上2.5cm。☆下肢：①腓动脉外踝前上5cm的前外侧肌间隔。②腓动脉外踝上后穿支皮瓣，即腓肠神经营养血管筋膜皮瓣，穿支血管在外踝后上5cm的后外侧肌隔。③胫后动脉内踝上穿支皮瓣，穿支血管在内踝上4~6cm的内侧肌间隔。（二）带蒂转移穿支皮瓣临床应用游离移植的穿支血管皮瓣多属于肌肉皮肤穿支血管皮瓣，主要供区在躯干。切取的穿支血管口径一般在1mm左右，血管吻合具有较高的安全性。肢体近侧的肌间隔穿支血管皮瓣（如上臂外侧肌间隔穿支皮瓣）或深在的腓动脉肌间隔穿支血管皮瓣，在临床也有较多的应用。（三）游离移植穿支皮瓣临床应用(1)腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）：由Kojima等于1989年首先报道，穿支血管起自腹直肌，主要用于乳房再造，是临床研究和应用最多的穿支皮瓣。(2)臀上动脉穿支皮瓣（SGAP）：穿支血管起自臀大肌，由Kojima等于1993年首先报道，用于骶尾部压疮的修复，以后Allen用于乳房再造。(3)胸背动脉穿支皮瓣（TAP）：穿支血管起自背阔肌，由Angrigiani等于1995年报道，用于躯干和肢体的创面覆盖。（三）游离移植☆2003年Geddes总结了6种最常用的肌皮穿血管皮瓣，如下:穿支皮瓣临床应用(4)股前外侧穿支皮瓣（ALTP）：由股前外侧皮瓣（徐达传，1984）改进而来，穿支血管起自旋股外侧动脉的降支，穿过股外侧肌后到达皮肤。进来我国张春（2001）、徐传达（2002）等对股前外侧皮瓣的高位直接皮肤穿支进行了进一步研究，罗力生等（2001）采用这一方法游离移植10例均获成功，该皮瓣的特点是保留皮下脂肪以充添缺损，又可修除皮下脂肪将皮瓣做的很薄，形成真皮下血管网皮瓣，适用于手外科及头颅、颅面外科的修复重建，中国台湾魏福全（2002）认为是最理想的游离皮瓣区。（三）游离移植穿支皮瓣临床应用(5)阔筋膜穿支皮瓣（TFLP）：由Deiler（2002）首先报道，穿支血管起自旋股外侧动脉的横支，穿过阔筋膜到达皮肤，多用于伴有肌腱损伤（如跟腱）的四肢修复。(6)腓肠内侧穿支皮瓣（MSAP）：由Cavadas（2001）首先报道，穿支起自腓肠肌动脉，穿过腓肠肌到达皮肤，所用于下肢的创面覆盖。（三）游离移植病例一、游离尺动脉穿支皮瓣修复耳廓缺损※部分耳廓缺损，游离尺动脉穿支皮瓣耳廓再造术。病例二、游离尺动脉穿支皮瓣修复额面部缺损※额面部皮肤软组织缺损，游离尺动脉穿支皮瓣修复缺损创面。病例三、转移腓肠外侧动脉穿支皮瓣接力腓肠神经营养皮瓣修复外踝缺损※外踝皮肤软组织缺损，传统带蒂腓肠神经营养皮瓣修复缺损创面，腓肠外侧动脉穿支皮瓣接力修复腓肠神经营养皮瓣供区创面。（避免供区植皮）。病例四、游离腹壁下动脉穿支皮瓣再造乳房术前术后病例五、游离胸背动脉穿支皮瓣修复下肢缺损病例六、转移臀上动脉穿支皮瓣修复腰骶部缺损病例七、转移腓动脉穿支+腓肠神经营养皮瓣修复修复右小腿后侧缺损病例八、转移接力腓动脉穿支皮瓣修复外踝缺损病例九、游离同侧腓浅动脉穿支皮瓣修复右足腓侧缺损病例十、游离同侧桡侧副动脉穿支皮瓣修复右手缺损病例十一、游离同侧尺动脉腕上支皮瓣修复右中指桡侧缺损病例十二、游离同骨间后动脉穿支皮瓣修复右手示指掌侧缺损病例十三、转移胫后动脉穿支皮瓣替补左内踝癌变组织病例十四、转移尺动脉腕上支皮瓣修复小鱼际缺损病例十五、游离胸背动脉皮瓣修复下肢缺损Thanks