血脂异常管理

血脂管理------不可不知的话题安康市中心医院心内科任晖Whohasthebloodfatrise?内容提要血脂究竟是啥东东？血脂重要不？如何进行血脂管理？病例1XXX，男，57岁，胸痛14小时有高血压史6年，高脂血症4年，DM史2年，1年前发现肾功能异常，肌酐轻度升高规律治疗4年，近两年间断中药治疗PE：P100次/分Bp：90/60mmHg，双肺底有湿啰音，心界左大S1减弱，无杂音。无浮肿。ECG入院前外院ECG入院时ECG辅助检查CKMB：19.8ng/mlMYO250ng/mlTNI17.3ng/mlBNP1210pg/mlCr242umol/LTC6.78mmol/LTG4.59mmol/LLDL4.88mmol/LHDL0.81mmol/L入院诊断1、冠心病急性心肌梗死完全性左束支传导阻滞心功能Killip3级2、T2DM3、EH4、CKD，CRF5、血脂异常能选择什么路呢？保守治疗急诊PCICABG急诊CAGPCI策略1、IABP支持下急诊RCA-CTO，做通后下台2、IABP支持下急诊RCA-CTO，做通后做LAD3、IABP支持下急诊LAD急诊RCA-CTO，做通后做LADLAD-PCI遗憾的结局术后胸痛缓解尿少，复查Cr452umol/L，进行床旁血滤术后6小时突发室速室颤，经抢救无效死亡病例2XXX，男，54岁有高血压史、高脂血症4年，DM史2年2年前发现肾功能异常，肌酐162umol/L，尿蛋白（+~++）TC6.18mmol/LTG3.2mmol/LLDL5.9mmol/LHDL0.71mmol/L诊断1、EH2、T2DM3、CKD，CRF4、血脂异常治疗1、拜新同30mgQd2、缬沙坦80mgQd3、阿托伐他汀20Qd4、阿司匹林0.1Qd5、胰岛素控制血糖6、规律运动锻炼、定期门诊随访各项指标控制较好，无并发症发生血压波动在120~130/70~80mmHg血糖5.5~6.5mmol/L肌酐112~140umol/L，尿蛋白（-~+）TC4.8mmol/LTG2.2mmol/LLDL3.9mmol/LHDL0.91mmol/L病例2病例1010203040重视程度疾病医务人员及患者对疾病的重视程度医务人员患者医务人员及患者普遍对血脂重视不够Heartdiseasebeginswhencholesterol,fattymaterial,andcalciumbuildupinthearteries,aprocessknownasatherosclerosis高血脂是公认的造成动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素•高血脂是公认的造成动脉粥样硬化的第一大危险因子粥样硬化斑块形成斑块破裂形成血栓，阻塞血管心绞痛脑卒中LDL-C血脂异常的诊断降脂防治冠心病的临床试验证据概述目录血脂异常的治疗血脂概念血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称血脂的“车”-脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）低密度脂蛋白（LDL）中间密度脂蛋白（IDL）极低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）不同“车”里的“乘客”HDL-C、LDL-CHDL-tg、LDL-tg、……所有“乘客”：TC、TG血脂异常的诊断降脂防治冠心病的临床试验证据概述目录血脂异常的治疗2016EAS/EFLM共识声明：常规血脂检查无需空腹2016年4月26日，《EuropeanHeartJournal》发表了欧洲动脉硬化学会（EAS）与欧洲临床化学和实验室医学联盟（EFLM）的联合共识声明，推荐常规血脂检测（总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯）时使用非空腹血。来自八个欧洲国家以及澳大利亚和美国的专家参与本共识的制定。BørgeG.Nordestgaard,etal.EurHeartJ.2016Jul1;37(25):1944-58.空腹时间对血脂检测结果影响不大BørgeG.Nordestgaard,etal.EurHeartJ.2016Jul1;37(25):1944-58.男性女性总胆固醇甘油三酯LDL-CHDL-C空腹时间，小时空腹时间，小时平均，mg/dL平均，mg/dL在209,180例加拿大普通男性和女性人群中进行上一餐后空腹平均血脂和脂蛋白浓度的分阶段随访，记录主要血脂指标的变化非空腹血脂也可有效预测缺血性心脏病和心梗风险BørgeG.Nordestgaard,etal.EurHeartJ.2016Jul1;37(25):1944-58.缺血性心脏病心肌梗死甘油三酯总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇残粒胆固醇非高密度脂蛋白胆固醇Lp（a）ApoB高密度脂蛋白胆固醇ApoA1最高分位与最低分位风险比（95%CI）最高分位与最低分位风险比（95%CI）在普通人群个体中采用随机非空腹血脂、脂蛋白和载脂蛋白作为标准和扩大血脂谱的最高分位与最低分位对缺血性心脏病和心梗风险进行预测。该相对风险是校正了年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病及他汀的使用等因素后的相对风险。大多数患者可接受非空腹血脂检测BørgeG.Nordestgaard,etal.EurHeartJ.2016Jul1;37(25):1944-58.这一共识有利于提高患者依从性转变为非空腹血脂检测将提高患者进行心血管和卒中的预防性治疗。而后者是全世界最主要的致死原因，也是我们中国最主要的致死原因。希望，非空腹胆固醇检测使更多患者与医生一起，实现生活方式的改变，如果必要的话，进行他汀类药物治疗，以减少心血管疾病和过早死亡的难题血脂异常的诊断确定血脂是否增高血脂增高的病因诊断临床常用的血脂参数总胆固醇（TC）12甘油三酯（TG）3血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）4血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血脂异常的诊断确定血脂是否增高血脂增高的病因诊断原发性继发性高LDL-C高TG饮食饱和或反式脂肪、体重增加、厌食体重增加、非常低的脂肪饮食、大量摄入精致的碳水化合物和酒精药物利尿剂、环孢霉素、糖皮质激素、胺碘酮口服雌激素、糖皮质激素、胆酸螯合剂、蛋白酶抑制剂、维甲酸、合成类古村、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯氧胺、受体阻断剂，噻嗪类利尿剂疾病胆道阻塞、肾病综合征肾病综合征、慢性肾衰、肥胖、妊娠其它甲低、肥胖、妊娠糖尿病（控制不好）、甲低、肥胖、妊娠JACC2013临床中常见的继发性血脂异常高脂血症的分类和诊断临床分类4.低高密度脂蛋白胆固醇血症单纯血清HDL-C水平减低2.高甘油三酯血症单纯血清TG水平增高1.高胆固醇血症单纯血清TC水平增高3.混合型高脂血症血清TC与TG水平均增高血脂异常诊断标准血脂参数，mg/dL（mmol/L）TCLDL-CHDL-CTG合适范围200(5.18)130(3.37)150(1.76)边缘升高200-239(5.18-6.19)130-159(3.37-4.14)150-199(1.76-2.26)升高≥240(6.2)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低40(1.04)中国成人血脂异常防治指南血脂异常的诊断血脂异常的治疗降脂防治冠心病的临床试验证据概述目录血脂异常患者的危险分层和处置TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危（10年危险性5%）TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)中危（10年危险性5%-10%）TC≥5.18(200)LDL-C≥3.37(130)TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC5.18（200）LDL-C3.37(130)高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)极高危:ACS，或IHD病合并DMTC≥3.11(120)LDL-C≥2.07(80)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC3.11(120)LDL-C2.07(80)治疗性生活方式改变（TLC）TLC的基本要素要素建议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸*总热量的7%膳食胆固醇200mg/日增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素/日10/日总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加。体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量。*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。迈开腿管住嘴降低血脂肾病患者应遵循哪些健康的生活方式？如何控制饮食？一、二、三、四、五红、黄、绿、白、黑很好记哟！合理膳食：一一是指每日1袋牛奶我国成年人每日需摄钙800mg，但我国膳食每日摄入量为500mg每袋牛奶220ml，含钙约280mg，富含优质蛋白质，轻度降血脂作用，对老年人预防骨折和骨痛因此建议从小时开始，每天1袋牛奶，终生饮用合理膳食：二二是指每日250g左右碳水化合物相当于主食300g，此量因人而异，可少至150g，多至500g。通过调控主食，可调控血糖、血脂及体重合理膳食：三三是指每日3份高蛋白食品每人每公斤体重需蛋白质1～1.5g。每份高蛋白食品相当于以下任意一种：50g瘦肉、100g豆腐、一个大鸡蛋、25g黄豆、100g鱼虾或鸡鸭。人体无蛋白仓库，如进食过多蛋白食品不仅不能被贮存，反而对肠道、肾脏、代谢均有害无益。合理膳食：四四是指四句话：有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱单吃粗粮或单吃细粮营养均不够全面，粗细粮搭配有明显蛋白质互补作用，能提高蛋白质利用率。粗粮纤维素有助于降血脂，预防糖尿病、结肠癌过多甜食会促成肥胖、高胆固醇血症和高甘油三酯血症。盐与高血压密切相关，每日以6～7g为宜三四五顿指总量控制，少量多餐不要暴饮暴食合理膳食：五五是指每日500g蔬菜及水果建议每日进食400g蔬菜及100g水果以补充维生素、纤维素、微量元素，另外尚有防癌作用。合理膳食：红红指红葡萄酒每日50～100ml红葡萄酒能抗动脉硬化，白葡萄酒、米酒、绍兴酒效果稍差。啤酒不宜超过300ml，白酒不超过25mlWHO观点：酒，越少越好合理膳食：黄黄指黄色蔬菜胡萝卜、红薯、南瓜、玉米，这类蔬菜富含胡萝卜素，能在体内转化成维生素A。合理膳食：绿绿是指绿茶绿茶含有茶多酚，有较强的抗动脉硬化和防癌作用合理膳食：白白指燕麦每日50g燕麦片煮粥，能使血脂下降，在糖尿病患者中，效果尤其明显合理膳食：黑黑指黑木耳黑木耳每日10～15g即有明显的抗血小板聚集、抗凝、降胆固醇作用，其抗血小板聚集作用与小量阿司匹林相当运动：三五七方案三每天步行三公里，时间30分钟以上五每周运动五次以上七运动后心率＋年龄＝170药物治疗调脂药物他汀胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂联合用药贝特烟酸各种药物对血脂参数的影响LDL-CHDL-CTG他汀类18-55%5-15%7-30%胆酸鳌合剂15-30%3-5%/烟酸5-25%15-35%20-50%贝特类5-20%10-35%20-50%血脂与冠心病事件风险密切相关RaymondC,etal.CleveClinJMed.2014Jan;81(1):11-9.302520151050406080100120140160180200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-prv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-Atv10SHARP-S2