三级中医医院评审细则要点解读

《三级中医医院评审标准实施细则（2012）》要点解读三甲办2016年7月19日国家中医药管理局总体安排1、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家库。2、三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的评审组织负责具体实施。3、各省在组建三级医院评审专家小组时，“中医药服务功能”部分（650分）的评审专家抽取本省外的两个省专家承担。“综合服务能力”部分（350分）的评审由省内（市外）专家承担，国家局医政司酌情派督导员进行督导。4、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由国家局审核后方能公布。5、省局评审结束后，对于中医药服务功能的12项否决性指标，国家局医政司组织专家进行复核。6、三级医院评审与示范中医院评审衔接。国家中医药管理局总体安排检查组专家构成第一部分中医药服务功能共10名专家（外省专家组成）：管理组2人；临床科室组2人；重点专科组2人；药事组2人；护理组2人第二部分综合服务功能共8名专家（本省专家组成）：负责管理组、医疗组、检验、病理、输血、院感（包括感染科）、影像。检查时间：2天！一、评审细则总体框架和基本要求评审细则总体框架评审细则总分1000分中医药服务功能650分综合服务能力350分三级甲等中医医院应同时满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指标全部符合要求。第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）第二章队伍建设（95分）第三章临床科室建设（165分）第四章重点专科建设(105分)第五章中药药事管理（80分）第六章中医护理（60分）第七章文化建设（60分）第八章“治未病”服务（55分）第二部分综合服务能力（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（15分）、应急管理（8分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（6分）。第二章患者安全（30分）第三章医疗质量（190分）包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（15分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、院感，共95分）、病历（案）质量管理（15分）第四章药事管理（30分）第五章护理质量管理（30分）第六章医院管理（30分）中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标12项，81分。综合服务能力（350分）共247个检查点，核心指标10项，18分。临床科室建设和重点专科建设共265分，是核心中的核心。核心指标和检查点分布评审细则中需要注意的时间点/段关于“三级中医医院评审标准实施细则”“评审方法”中要求资料准备的时间前三年：2018年评审，指2015、2016、2017年全年本年度：指当年即2018年至检查当天上年度：指2017年全年近一年：指评审当天往前推一年。在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括治未病科和重症医学科。临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室建设与管理指南中的临床科室中抽取2个科室，包括内科系统和非内科系统各抽1个和急诊科进行检查，共3个科室。抽检科室的原则要求“评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按指明的病历类别进行检查。“评审方法”中没明确指定的两种都可以。检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库中随机抽取，不得由医院提供。关于抽检病历的原则要求中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，而是按照文件汇编中的技术目录进行检查。综合治疗室的检查，会随机抽取3个设立病区中医综合治疗室的科室进行实地考查。首先要有！关于中医医疗技术项目和综合治疗室核心指标的评分和符合要求与否的判定举例说明：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。”核心指标的评分和符合要求与否的判定综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。中医药服务功能部分核心指标核心指标1：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。6分核心指标2：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。7分核心指标3：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。10分中医药服务功能部分核心指标核心指标4：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。4分核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。4分中医药服务功能部分核心指标核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。7分中医药服务功能部分核心指标核心指标7：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。6分核心指标8：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥4份。6分核心指标9：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。3分中医药服务功能部分核心指标核心指标10：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室，每个科室开展中医护理技术项目数≥2项。3分核心指标11：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分≥17分。20分中医药服务功能部分核心指标核心指标12：具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。5分中医药服务功能部分核心指标核心指标13：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。2分核心指标14：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。1分综合服务功能部分核心指标核心指标15：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3分核心指标16：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。3分核心指标17：制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。1分综合服务功能部分核心指标核心指标18：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。3分核心指标19：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。2分核心指标20：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。2分综合服务功能部分核心指标核心指标21：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。2分核心指标22：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。2分综合服务功能部分核心指标三、专家手册解读第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）：1.1医院确定发展战略情况确定()未确定()医院制定中长期发展规划情况制定（）未制定（）发展规划体现以中医为主方向体现（）未体现（）能提供原始资料（）不能提供原始资料（）发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项）措施1落实（）部分落实（）未落实（）措施2落实（）部分落实（）未落实（）注：要提供原始资料：不能在计算机中，最好有会议记录1.2.1医院制定年度工作计划情况制定（）未制定（）年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施有（）项共（）条无（）提供原始资料能（）不能（）1.2.2工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养的具体措施和明确的资金投入措施1：落实（）部分落实（）未落实（）措施2：落实（）部分落实（）未落实（）资金投入：有（）金额（）无（）注：提供资金投入的财务报表，单据及落实措施。1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析（指标达不到的原因分析）。定期进行考核分析：2009年有（）不具体（）无（）2010年有（）不具体（）无（）2011年有（）不具体（）无（）1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查原始资料；要系统、完整的制度（包括设备、设施、人才培养等方面)；要访谈制订制度的职能部门负责人。2.1.1中医类别执业医师数（含执业助理医师）（）人执业医师总数（）人中医类别执业医师数/执业医师总数（）%扣分方法：每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。不设四舍五入，如58.8%,要扣除2分。2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。人员方面：除查看提供的相关证明材料外，还会现场抽查部分值班人员的执业医师证，以验证其材料的真实性。2.1.5中医类别执业医师/执业医师总人数比例≥60%同时符合科室建设与管理指南的相关要求。中管局发布的26个科室建设指南，各科室有所不同，“就高不就低”。2.1.6中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共（）人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（）人未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（）人科主任共（）人经过中医药政策和管理知识的系统培训（）人2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。注：经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。但省级以上西学中培训只要有证明即可。2.2.3重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制。要访谈相关人员，如人事处或学科带头人或继承人。2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技