呼吸道九联检技术手册20100311

1一、呼吸道感染概述呼吸道感染是指病原体感染人体的鼻腔、咽喉、气管和支气管等呼吸系统。分为上呼吸道感染和下呼吸道感染，上呼吸道感染常见的是急性上呼吸道感染（acuteupperrespirtractinfection），指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称，是呼吸道最常见的一种传染病。常见病因为病毒，少数由细菌引起。患者不分年龄、性别、职业和地区。不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症。下呼吸道感染是最常见的感染性疾患，包括急性气管——支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等，由病毒、细菌、支原体、衣原体、军团菌等微生物引起，其防治应遵循预防为主、准确诊断、及时治疗的原则，治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。二、非典型呼吸道病原体已报道的非典型呼吸道病原体有很多，最常见的有嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、Q热立克次体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等。嗜肺军团菌嗜肺军团菌(Legionellapneumophila,LP)是一种兼性细胞内致病菌，有鞭毛，革兰氏阴性，军团菌科军团菌属多形态性的短小球杆菌。其不抗酸，无孢子，无荚膜，类似于杆菌。不能分解明胶、糖类或是尿素，同时，不可参加酵解反应。嗜肺军团菌无色，也非自身荧光，氧化酶与过氧化氢酶测试阳性，β-内酰胺酶阳性。专性需氧，在自然界可长期存活，如在蒸馏水中可存活100d以上，污水中可存活一年，对热和一般消毒剂敏感。菌落特征为灰白色，有光泽，湿润，圆形，凸起，并有特殊臭味，革兰氏染色不明显，多用镀银法或Giemsa法染色。广泛分布于天然淡水环境或人工水域中，在阿米巴体内寄生，亦可感染人巨噬细胞，在其胞内繁殖和杀死人巨噬细胞，是引起军团菌病（军团菌肺炎）的重要病原体。军团菌病在国内外时有爆发流行，中央空调冷凝塔水系统是引起军团菌病的主要传染源，病死率较高。目前已知军团菌有48个种70多个血清型，其中嗜肺军团菌有15个血清型，血清型-1是引起社区获得性肺炎和院内感染性肺炎的重要病原体。通常军团病的爆发时间是在仲夏和初秋，易发生在封闭式中央空调房间里。军团菌的易感人群通常为老年人、吸烟者和有慢性肺部疾患者；同时，免疫功能低下，如癌症病人、肾透析病人和艾滋病人也特别易感。它的症状类似于肺炎，表现为发冷、不适、肌痛、头晕、头痛，并有烦躁、呼2吸困难、胸痛。９０％以上的患者体温迅速上升，咳嗽并伴有粘痰，偶尔出现伴有腹泻呕吐的胃肠道紊乱，重症病人可发生肝功能变化及肾衰竭。由于其非典型症状，其诊断主要依靠实验室诊断。肺炎支原体肺炎支原体，曾名为类胸膜肺炎微生物(PPLO)，是介于病毒与细菌之间的一种没有细胞壁的病原体，可通过细菌滤器，在琼脂培养基中生长时，需要含胆固醇的酵母浸出液及20%马血清，其菌落很小，很少超过0.5mm，肉眼不易观察，在显微镜下菌落呈圆形均匀的颗粒状，外围有透明带，MP呈球形，杆状和丝状等多种形态，仅有由三层膜组成的胞浆膜，革兰染色呈阴性，胞质内含核糖体和双股DNA，在有氧或无氧条件下生长较其他支原体为慢，接种后5～10天才能见到，能发酵葡萄糖产生乳酸，能产生过氧化酶类溶血素。肺炎支原体对呼吸道上皮细胞有特殊的亲和力，对青霉素耐药，对红霉素等大环内酯类抗生素极为敏感。肺炎支原体感染主要通过呼吸道飞沫传播，平时多为散发病例，全年均可发病，以冬季较多。约每隔3～7年发生一次地区性流行。学龄儿童患病较多，学龄前儿童包括婴幼儿也可发生肺炎支原体感染。其发病机制主要由于支原体穿过宿主呼吸道黏膜表面的黏液纤毛层，黏附于黏膜上皮细胞上，此黏附作用与肺炎支原体表面的P1蛋白的末端结构有关，当此黏附因子附着于呼吸道黏膜上皮细胞时，释放的有毒代谢产物可导致纤毛运动减弱，细胞损伤。其病症主要为支气管炎，毛细支气管炎及间质性肺炎，管壁水肿，增厚，有浸润斑，支气管及细支气管内有黏液甚至脓性分泌物，镜下所示为急性细支气管炎伴有间质性肺炎，肺泡内可见有少量水肿液及巨噬细胞，细支气管壁有水肿，充血以及单核细胞和淋巴细胞浸润，腔内可见到中性粒细胞，脱落上皮细胞及细胞残片，附近的肺泡间隔内有淋巴细胞及单核细胞浸润，重症可见弥漫性肺泡坏死和透明膜病变。要确诊是否为肺炎支原体感染，要到医院去检测血中肺炎支原体抗体，特异性IgM、IgG抗体检测和聚合酶链反应检测是目前公认的确诊标准之一，抗体滴定度1:40（+）是诊断肺炎支原体感染的客观证据。Q热立克次体Q热立克次体，又名伯纳特立克次体，是介于最小细菌和病毒之间的一类独特的微生物，是一类严格的活细胞内寄生的原核细胞型微生物。它的许多生物学性状接近细菌，具有滤过性，多在宿主细胞空泡内繁殖，不含有与变形杆菌X株起交叉反应的X凝集原，对实验室动物一般不显急性中毒反应，对理化因素抵抗力强。在干燥沙土中4～6℃可存活7～9个月，3-56℃能活数年，加热60～70℃30～60分钟才能灭活。抗原分为二相。初次从动物或壁虱分离的立克次体具Ⅰ相抗原（表面抗原，毒力抗原）；经鸡胚卵黄囊多次传代后成为Ⅱ相抗原（毒力减低），但经动物或蜱传代后又可逆转为Ⅰ相抗原。两相抗原在补体结合试验、凝集试验、吞噬试验、间接血凝试验及免疫荧光试验的反应性均有差别。家畜是主要传染源，如牛、羊、马、骡、犬等，次为野啮齿动物，飞禽（鸽、鹅、火鸡等）及爬虫类动物。有些地区家畜感染率为20～80%，受染动物外观健康，而分泌物、排泄物以及胎盘、羊水中均含有Q热立克次体。患者通常并非传染源，但病人血、痰中均可分离出Q热立克次体。其传播途径多样，可通过呼吸道传播、接触传播、消化道传播，其中呼吸道传播，Q热立克次体随动物尿粪、羊水等排泄物以及蜱粪便污染尘埃或形成气溶胶进入呼吸道致病。Q热立克次体普遍易感，特别是屠宰场肉品加工厂、牛奶厂、各种畜牧业、制革皮毛工作者受染机率较高，受染后不一定发病，血清学调查证明隐性感染率可达0.5～3.5%。病后免疫力持久。其流行行分布全世界，多见于男性青壮年，我国吉林、四川、云南、新疆、西藏、广西、福建、贵州等十几个省市、自治区均有本病流行。其潜伏期12～39天，平均18天。起病大多急骤，少数较缓。突然发作，伴发热，剧烈头痛，寒颤，严重乏力，肌痛，且常有胸痛.体温可升至40℃持续1～3周.与其他立克次体病不同，Q热无皮肤出疹.在发病第2周，有干咳，X线显示有肺炎.在严重病例，常发生大叶实变，肺的大体影像类似细菌性肺炎.Q热肺炎组织学变化相似于鹦鹉热和某些病毒性肺炎，小支气管和血管及邻近肺泡壁有严重的间质浸润，且多浆细胞.小支气管腔可能含多形核白细胞，肺泡内层细胞肿胀，肺泡内出现脱落的内层细胞和大的单核细胞.约1/3病程拖延的Q热病人会发生肝炎，特点为发热，乏力，肝肿大伴右上腹疼痛及黄胆.肝活检标本显示弥散的肉芽肿变化，免疫荧光可检出Q热立克次体.头痛和呼吸道症状常常缺如，但在老年人或体弱者大叶性肺炎可能特别严重.重型慢性Q热常有慢性肝炎和心内膜炎.慢性Q热肝炎必须与其他肝肉芽肿相区别(如结核，肉瘤，组织浆胞菌病，布氏菌病，兔热病和梅毒).Q热立克次体引起的心内膜炎严重但不常见，临床上类似亚急性细菌性心内膜炎但更多累及主动脉瓣.常规血培养阴性，Q热很少致死(未治疗者为1%，治疗者更低).其诊断多为临床和实验室检查相结合。肺炎衣原体肺炎衣原体是一种比细菌小但比病毒大的生物，具有两相生活环。即具有感染性的原体（elementarybody，EB）和无感染性的始体（initialbody,亦称网状体reticulatebody,RB）。EB颗粒呈球形，小而致密，直径0.2~0.4μm,普通光学显微镜4下勉强可见；EB是发育成熟了的衣原体，主要存在细胞外。RB是衣原体在宿主细胞内发育周期的幼稚阶段，是繁殖型，不具感染性。衣原体是专性细胞内寄生的、近似细菌与病毒的病原体，属于衣原体目（Chlamydiales）、衣原体科(Chlamydiaceae，仅有一个科）、衣原体属（Chlamydia），有四个种。其具有脱氧核糖核酸和RNA两种核酸，二分裂增殖，有核糖体和近似细胞壁的膜；细胞内寄生，完全依赖宿主细胞供应能量（因缺乏ATP酶）；其生活周期分为细胞外期（即具有感染性的原始小体）和细胞内期（即增殖性的网状小体）两个时期；用Giemsa或荧光抗体染色可在细胞核附近原浆查见衣原体包涵体；衣原体基因组的Mr为660×10６,比除支原体外的任何原核生物都小。肺炎衣原体常在儿童和成人中产生上呼吸道和呼吸道感染。现仅知人是该衣原体宿主，感染方式可能为人与人之间通过呼吸道分泌物传播。5岁以下儿童极少受染，8岁以上儿童及青年易被感染，尤其是人群聚集处，如家庭、学校、兵营中易于流行。经血清流行病学调查，证实成人中至少有40%已受到该衣原体感染，大部分为亚临床型。老年人可再次受到感染。其无特异性临床表现，早期多为上感症状，咽痛、声音嘶哑，呼吸系统最多见的症状是咳嗽，1—2周后上感症状逐渐消退而咳嗽逐渐加重，并出现下呼吸道感染征象，如未经有效治疗，则咳嗽可持续1—2个月或更长，肺部偶闻及干、湿罗音或喘鸣音。由于其非典型症状，其诊断主要依靠实验室诊断。腺病毒腺病毒是一种无外壳的双链DNA病毒，基因组长约36kb，衣壳（capsid）呈规则的20面体结构，直径约80-110nm。自上个世纪50年代发现并成功分离腺病毒以来，已陆续发现了100余个血清型，其中人腺病毒有47种，分为A、B、C、D、E和F六个亚群（subgroup），其很多与人类上、下呼吸道感染密切有关。腺病毒主要在细胞核内繁殖，耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强，除了咽、结合膜及淋巴组织外，还在肠道繁殖。1958年以来我国各地相继证实，腺病毒除引起上呼吸道感染外，还可引致小儿肺炎，多见于6个月至2岁的婴幼儿腺病毒肺炎最为危重，尤以北方各省多见，病情严重者也较南方为多。华北，东北及西北于1958年冬及1963年冬有较大规模的腺病毒肺炎流行，病情极其严重。腺病毒一般通过呼吸道传染，在集体儿童机构中往往同时发生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。人群血清学研究说明，生后最初数月常存留从母体传递的腺病毒特异抗体，此后一直到2岁抗体缺乏，2岁以后才逐渐增加。这与腺病毒肺炎80%发生在7～24月婴幼儿的临床观察完全符合，各年龄组易感人群数量越多，发生腺病毒呼吸道感染的人数就多，而婴幼儿发生腺病毒肺炎的机5会也越大，腺病毒肺炎在我国北方多见于冬春两季，夏、秋季仅偶见，在广州的高流行年则多见于秋季。这类肺炎在北京约占病毒性肺炎的20%～30%。其症状主要表现为病灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎，起病时潜伏期3～8天，一般急骤发热，往往自第1～2日起即发生39℃以上的高热，至第3～4日多呈稽留或不规则的高热；3/5以上的病病例最高体温超过40℃。另外其在呼吸系统、神经系统、循环系统、消化系统也都有症状显现。其诊断可根据临床和实验室结合。呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒是RNA病毒，属于副粘液病毒属，按血清学确认有两种亚型(A和B)。在生物学表现方面呼吸道合胞病毒比其他病毒更接近于流感和副流感病毒，但在血清学和其他方面(例如不能在鸡蛋中生长及产生血凝素)可与之进行鉴别。它是婴幼儿下呼吸道感染(包括毛细支气管炎和肺炎)最重要的病因之一，可能是致命性的；在健康成人和年长儿，呼吸道合胞病毒仅引起轻症呼吸道感染，但也可引起支气管肺炎和慢性支气管炎，致使病情加剧。老年人和那些原有肺部疾病患者对呼吸道合胞病毒特别易感。其流行于每年的冬季或早春，成为流行很广的急性呼吸道疾病，能使支气管炎和肺炎的发病率和病死率上升。呼吸道合胞病毒亚型每年反复流行表明，病人可反复感染得病。虽然在5岁儿童中有70%存在血清抗呼吸道合胞病毒的抗体，但感染仍可不断发生于任何年龄。血清抗体抗感染作用不很明显的典型例子可见于6个月以下的婴儿，这类小儿的支气管，肺均未发育成熟；虽然这些婴儿具有母亲的抗体，但仍能发生严重的下呼吸道疾病，导致病死数明显上升。其感染症状差异很大。一般说来，与年龄，以前接触呼吸道合胞病毒和潜在疾病(尤其是呼吸道疾病)有关。临床体征没有什么特殊，呼吸困难，咳嗽，喘鸣是最